Több tényező együttesen vezetett a Lion Air 737-esének tavaly októberi katasztrófájához – mint ahogy a légiközlekedésben bekövetkező balesetek túlnyomó része nem egyetlen okra vezethető vissza. De ebben az esetben ennek a többtényezős jellegnek különös jelentősége van, a MAX-8 első katasztrófájáról kiadott végleges jelentés, az elfogulatlan szakmai közvélemény várakozásainak megfelelően, nemcsak a sokat bírált MCAS-rendszerrel foglalkozik, hanem az állásszög-jeladóval, a pilóták és a karbantartók tevékenységével, illetve azzal, vajon az elromlott szenzor cseréje megfelelően történt-e.

Az indonéziai repülésbiztonsági testület, a KNKT (Komite Nasional Keselamatan Transportasi) most kiadott végleges jelentése az események leírásakor a Flightglobal összefoglalója szerint kiemeli, hogy 21 fokot tért el a gép orr-részének baloldalán elhelyezett állásszög-szenzor a jobboldalihoz képest. Ez azonnal elemelkedés után beindította a kapitány oldalán az úgynevezett stickshakert, kormányrázót, ami a kormány rezgésével figyelmeztetett a veszélyesen nagy állásszögre, illetve ez vezetett az automata állásszög-védelem, az MCAS aktivizálódására is.

(fotó: KNKT)

A szenzort a tragikusan végződő repülés előtti napon cserélték ki, és amit a jelentés részletesen taglal: nem bizonyítható, hogy megtörténtek az ilyen cserét követően kötelező tesztelések, az ehhez szükséges berendezés nem is állt rendelkezésére a szerelés helyszínén, Denpasarban, a szenzor kalibrálása hibás volt. Az "alternatív" módon történő cserét és a beállítást a szerelők fotókkal dokumentálták, amelyek hitelessége nem bizonyított, magának a cserének a végrehajtása sem bizonyított, áll a jelentésben. (A kérdéses fotók nem szerepelnek a jelentésben.)

Ugyanakkor a MAX-ok számára csak opcionális volt annak a szoftvernek, kijelzőnek a beszerelése, amely a két szenzor által továbbított állásszög-adatok eltérésére figyelmezteti a személyzetet, a Lion Air gépeire ezt nem rendelték meg. Egy másik tényező: az MCAS aktivizálódása csak az egyik szenzor, a kapitány oldalán lévő állásszög-jeladó szerint történik, ebben az esetben ez a szenzor volt hibás.

Az előző járaton, amelyen hasonló problémák adódtak ezzel a géppel, egy harmadik pilóta is volt a kabinban, és ő javasolta, hogy kapcsolják le a trimmet mozgató motorokat. Ugyanakkor a járat teljesítése után a jelentésben a személyzet nem említette, hogy bekapcsolt a kormányrázó (stickshaker), ami önmagában is súlyos incidensnek minősül, és azt sem, hogyan oldották meg a helyzetet, ugyanakkor a KNKT „rendkívül szokatlannak” minősítette, hogy a trimm megfutása ellenére folytatták a járat lerepülését.

Ami a másik fontos tényezőt illeti: a KNKT jelentése szerint a Boeing rosszul mérte fel a pilóták lehetséges reagálását az állásszög-védelmi rendszer beavatkozására, amely a vízszintes vezérsík átállításával operál, megakadályozandó a nagy állásszög esetén történő átesést. A gyártó úgy vélte: az MCAS belépésekor a pilóták először a magassági kormányt húzzák, majd utána a magassági trimm révén stabilizálják a gép helyzetét. A Lion Air kapitánya először valóban meghúzta a kormányt, de utána nem alkalmazták „következetesen” a kormányerők kiegyenlítésére szolgáló trimmet. Az MCAS ennek következtében a gépen újra és újra beavatkozott, a magassági trimm újra és újra elérte a maximális kitérítést, ezzel a szcenárióval a gyártó nem számolt a gép fejlesztésekor végzett szimulátor-tesztek során.

A jelentés ugyanakkor hangsúlyozza: az, hogy az MCAS illetve a trimm-rendszer részletesebb használati módja hiányzott a kézikönyvből és a repülési kiképzésből is, megnehezítette a pilóták megfelelő reakcióját az MCAS belépésének kezelésére. A KNKT jelzi: amikor az MCAS lenyomta a gép orrát, 103 fontnyi, körülbelül ötven kilónyi erő kellett ahhoz, hogy a kapitány meghúzza a magassági kormányt, a másodpilóta viszont nem tudta követni a kézikönyv utasításait, amelynek révén kikapcsolható lett volna az MCAS.

Miután a kapitány húsz alkalommal tudta ellensúlyozni az MCAS-t a kormányon lévő elektromos trimm-kapcsolóval, átadta a gép vezetését a másodpilótának, anélkül, hogy utóbbit megfelelően tájékoztatta volna. A másodpilóta stresszes állapotba került, és ő volt az, aki végül is nem tudta kivédeni az MCAS újabb aktivizálódását és elveszítette a gép felett az irányítást. A hangrögzítőre vett korábbi beszélgetés során kiderült, hogy a kapitány beteg volt, influenzával küzdött, a másodpilótát pedig aznap hajnali négykor riasztották azzal, hogy beosztották erre a járatra.  (A 31 éves indiai kapitány 5176, a 41 éves indonéz másodpilóta 4286 órát repült 737-esen.)

Az indonéz repülésbiztonsági szervezet biztonsági ajánlásai között szerepel a Boeing felé az MCAS-rendszer áttervezése, annak áttekintése, hogyan reagálnak a pilóták a műszerfalon megjelenő különböző figyelmeztető jelzésekre, megfelelő kiképzést és a kézikönyvekben megfelelő részletességű eligazítást alkalmazzon az MCAS működéséről.

A Boeing a jelentésre reagálva jelezte, mostantól az MCAS mindkét szenzortól kap állásszög-adatokat, és csak akkor aktivizálódik, ha nincs eltérés köztük. Az MCAS trimm-állítását bármikor felülbírálhatják a pilóták a magassági kormány mozgatásával. A Boeing és az FAA, az amerikai hatóság, vizsgálja felül a fejlesztési és engedélyeztetési eljárásokat.

A légitársaságnak szóló ajánlások között szerepel a repülési kézikönyvek megfelelő frissítése, a képzési anyagok és a képzés időtartama áttekintése, illetve a kockázati jelentéseknek és azok kezelésének a felülvizsgálata, ugyancsak ajánlásokat fogalmaz meg az anyag az állásszög-érzékelő cseréjét végző karbantartó cégnek is.

* *

Indóház Online – Hivatalos oldal: hogy ne maradj le semmiről, ami a földön, a föld alatt, a síneken, a vízen vagy a levegőben történik. Csatlakozz hozzánk! Klikk, és like a Facebookon!