A napokban jelent meg a végleges jelentés a tavaly februárban Moszkva környékén lezuhant An-148-as ügyében: mint akkor beszámoltunk róla, az RA-61704 lajstromjelű regionális utasszállító nem sokkal a Domogyedovo repülőteréről történt felszállása után a földbe csapódott, sem a személyzetből, sem az utasok közül nem élte túl senki a balesetet, az áldozatok száma 71 volt.

Az orosz repülésbiztonsági szervezet, a MAK most nyilvánosságra hozott dokumentuma szerint a Saratov Airlines gépének megmentésére azért sem volt esély, mert csaknem az utolsó pillanatokig a két pilóta egymással ellentétesen próbálta mozdítani a kormányfelületeket.

Az alapvető probléma az volt, hogy erős jegesedési körülmények közepette, az egyik pitot-cső elfagyása miatt, a rendszerben egymáshoz képest eltérő sebességadatok generálódtak, és jelentek meg a pilóták előtt a műszerfalon. Ennek következménye volt, hogy először a személyzet átnyomta a gépet és süllyedésbe kezdett, majd ismét emelkedésbe. A kapitány a levegőhöz mért sebesség drámai csökkentésének jelzésére reagált azzal, hogy a gép orrát 1500 méteren már 30 fokra lenyomta és ismét erős süllyedésbe kezdett, az első tiszt 1200 méteren ellenkező módon avatkozott be, és húzni kezdte a magassági kormányt vezérlő kormányoszlopot. Mivel ezt nagyjából hasonló erővel tették, a gépen a magassági kormány beállítása nem változott és a gép gyorsan süllyedt tovább.

Mindössze 3-400 méteres magasságban kezdte mindkét pilóta húzni a kormányt, feltehetően ekkor bukkantak ki a felhőből és döbbentek rá, hogy már mennyire alacsonyan vannak, de ez a magasság már nem volt elég a becsapódás elkerüléséhez.

A felszállás első pillanatától kezdve világított az a jelzés, amely arra figyelmeztetett, hogy a gépnek valamelyik pitot-csöve nem kap fűtést. A pilóták erről nem vettek tudomást, a felszállás előtti ellenőrző listát egyszerűen nem alkalmazták, amelynek része lett volna a pitot-fűtés bekapcsolásának ellenőrzése. A jelentés szerint a két pilóta nemigen kommunikált az eltérő sebességadatokról sem.

A jelentés számos megállapításai között szerepel, hogy hiányos volt a személyzet képzése, a pilóták nem követték az eltérő sebességadatok esetére előírt eljárást, illetve nem is voltak képesek felismerni a problémát, és nem működött a pilóták között együttműködés és munkamegosztás, miközben a dokumentum, megintcsak sok más tényező, például a légitársaságnál létező biztonsági kultúra általánosan alacsony szintje mellett, a szimulátor-képzés hiányosságaira és a nem megfelelő hatósági ellenőrzésre is kitér.

A legtekintélyesebb repülésbiztonsági portál, az Aviation Herald azt emeli ki, hogy a nemzetközi szokásoknak megfelelő hiteles angol fordítás nem készült a jelentésről, egy hozzászóló viszont arra emlékeztetett, hogy az ICAO egyik munkanyelve az orosz, tehát az, hogy nem született angol nyelvű változat, nem sérti a nemzetközi repülésügyi szervezet szabályait. Az AvHerald azonban jelzi, a jelentések publikálásának az a célja, hogy az abban foglaltak révén globálisan elkerülhetővé váljanak a hasonló balesetek, és a repülés alapnyelve, amit minden üzemeltető és partner használ világszerte, az angol.

* * *

Indóház Online – Hivatalos oldal: hogy ne maradj le semmiről, ami a földön, a föld alatt, a síneken, a vízen vagy a levegőben történik. Csatlakozz hozzánk! Klikk, és like a Facebookon!