Az amerikai közlekedésbiztonsági szervezet, az NTSB kiadta első jelentését az egy hónappal ezelőtt történt incidensről, amely az aviatika egyik legsúlyosabb balesete lehetett volna San Francisco nemzetközi repülőterén, ha az utolsó pillanatban nem sikerül az átstartolás. Természetesen az Air Canada július hetedikei járatának majdnem-katasztrófájáról van szó, amelyről egyébként is igen élénk vita zajlik a szakmai fórumokon.

Mint arról az eset után néhány nappal beszámoltunk, az ACA759 számú járatát teljesítő A320-as a reptér 28-as jobb pályája helyett az attól a leszállási irány szerint jobbra eső C-gurulóútat közelítette meg, amelyen négy gép várakozott felszállásra, a United egy 787-ese, a Philippine Airlines A340-ese, és két további United, még egy 787-es és egy 737-es.

Az incidens négy pillanata: négy gép a C-gurulón, a kanadai 320-as helyezkedését még nem észlelik<br>(a reptéri biztonsági kamera fotói és az ábrák az NTSB jelentéséből)

Az NTSB most kiadott anyaga szerint a 28-as bal pálya zárva volt, a küszöbnél egy többméteres villanófényes „X” jelezte ezt, a pályán a munkálatok egyébként idén februárban kezdődtek, a pályazárra a figyelmeztetést mindenféle lehetséges módon közreadták a különféle információs anyagtokban, amelyeket az üzemeltetők megkaphattak, illetve elhangzott az automata információban, amit a személyzetek rádión hallgatnak megközelítés előtt (ATIS, Automatic Terminal Information Service). A pályafényeket lekapcsolták, miközben az üzemelő jobb pályán működtek a pályafények: a több mint hétszáz méteres, a tengerbe nyúló bevezető fénysor, a „PAPI”, amely fehér és piros fényekkel jelzi, a siklópályán van-e a gép, égtek a leszállási zóna fehér fényei illetve működött a küszöb vonalát jelző zöld fénysor. Ugyancsak működött annak a C gurulónak a fényrendszere, amelyen a felszállni készülő gépek sorakoztak: a zöld középvonal, és a gurulóút oldalát és végét jelző kék fények.

A 320-ast a több mint húszezer órát repült kapitány vezette, ebből 4797 órát a típuson szolgált. A másodpilóta túl volt a tízezredik repült óráján, a keskenytörzsű Airbusokon ebből 2300 órát töltött. A gép vizuális megközelítést végzett, ennek utolsó három mérföldjén végig a gurulóút tengelyében. A küszöbtől 0,7 mérföldnyire, 300 láb magasan a személyzet egyik tagja jelezte, fényeket lát a pályán, és ismét rákérdezett, kaptak-e engedélyt a leszállásra. Az irányítás megerősítette a 28 jobb pályára szóló leszállási engedélyt, nem sokkal ezután azonban a gurulóúton lévő United-gép pilótája jelezte, hogy a leszállóban lévő gép a gurulóút felé repül, a második gép pilótája pedig figyelmeztetésképp felkapcsolta a leszállófényeit.

Az ACA759 még a víz fölött, a United pilótája észleli, hogy a kanadai gép a gurulót közelíti

Az Airbus személyzete immár a guruló fölött 85 láb, vagyis kevesebb, mint 26 méter magasan szakította meg a megközelítést és tolta előre a gázkarokat, de a gép a hajtóművek felpörgése után csak 59 láb, kevesebb, mint 18 méter magasan kezdett ismét elemelkedni, ehhez érdemes azt is tudni, hogy a gurulón várakozó következő gép, egy 787-es függőleges vezérsíkja 17 méter magasra nyúlik. Az irányító csak ezután adta ki az utasítást átstartolásra, vagyis azután, hogy az ACA759-es még két gép felett átrepült a gurulóút vonalában. A jelentés szerint ugyanakkor a kanadai A320-as a kritikus másodpercek alatt nem volt látható az irányító ernyőjén.

A pilóták az incidenst követő meghallgatáson azt mondták, úgy hitték, hogy a 28-as jobb pályára végzik a megközelítést, az igazi 28-as jobb pályáról pedig azt hitték, hogy az a párhuzamos, 28-as bal pálya.

Eddig az NTSB első összefoglalója, amelyben az az érdekes részlet is szerepel, hogy mire a vizsgálat megindult, a pilótafülke hangrögzítőjén már nem volt meg a kritikus pillanatok felvétele, így a rádióforgalmazáson és a radaradatokon túl a gép repülési adatrögzítője szolgáltatott pontos részletekkel. Így derült ki, hogy az eseményt követő feltételezésekhez képest is alacsonyabban volt a gép a guruló illetve a várakozók utasszállítók fölött.

A kanadai gép már a gurulóút felett, a United 787-ese szerencsére már elfordult a pályaküszöb felé

A közlekedésbiztonságiak szokás szerint ebben az első összefoglalóban csak a történtek sorrendjének tisztázásával foglalkoztak, nem pedig az incidens okaival. Így például még nem olvashatóak olyan fontos részletek, miszerint a kanadai gép pilótái mennyire voltak fáradtak az éjfél körüli megközelítés idején, tisztában voltak-e a 28-as bal pálya zárva tartásában, illetve hogy miért nem használták a látás utáni megközelítés során is eligazodást nyújtó ILS iránysáv-kijelzését, ami mutatta volna, hogy nem a pálya tengelyében vannak. Igaz, az sem szerepel az anyagban, hogy működött-e az ILS. Ugyancsak nem olvasni még ebben az anyagban adatot arról, mi volt az oka, hogy az irányító egy időre nem látta a gépet a maga képernyőjén, illetve hogy csak később vette észre, amikor a várakozó gépek egyikének pilótája már jelezte, hogy az ACA759 a guruló felé tart. Az anyagban az is benne van, hogy az adott időszakban két irányító szokta ellátni a toronyszolgálatot, az incidens pillanataiban azonban csak egy volt a helyén.

Az összefoglaló szerint a végleges jelentés elkészültére szokás szerint az esemény utáni 12-18 hónapban lehet számítani. Az első reakció azonban már megtörtént a másik amerikai repülési hatóság, az FAA részéről. A Szövetségi Légügyi Hivatal ugyanis elővett egy NTSB-ajánlást, amit a közlekedésbiztonságiak egy hasonló incidens nyomán adtak ki – hat éve, azután, hogy a Delta egyik gépe Atlanta repülőterének egyik gurulóútján landolt, az akkori vizsgálat szerint emberi hibából, amihez erősen hozzájárult a pilóták kimerültsége. Az akkori ajánlás azt tartalmazta, hogy a nagy repülőterek létező radarrendszerét fejlesszék tovább egy olyan szoftveres módosítással, amelynek révén a berendezés figyelmezteti az irányítót, ha egy gép a pálya helyett a gurulóra helyezkedik, mert az irányító ezt nem mindig észlelheti, akár a saját radarképe, akár a látása révén.

Amikor az irányító kiadta az utasítást az átstartolásra, a gép már emelkedett

Akkor az FAA nem tartotta feltétlenül szükségesnek ezt a módosítást, amire az akkor használt berendezéseket az ajánlásra adott válasz szerint nehéz is lett volna átalakítani. 2015-ben azonban az Alaska Airlines egyik gépe Seattle-ben ugyancsak egy gurulón ért földet, és a szövetségiek emiatt vették elő az ajánlást, amelynek megvalósításán az FAA friss közlése szerint a hatóságiak már tavaly óta dolgoznak, és a módosítások tesztje néhány hónapon belül megkezdődhet.

* * *

Indóház Online – Hivatalos oldal: hogy ne maradj le semmiről, ami a földön, a föld alatt, a síneken, a vízen vagy a levegőben történik. Csatlakozz hozzánk! Klikk, és like a Facebookon!