Air France katasztrófa: ember és vasember 1.

A francia közlekedésbiztonsági kivizsgáló szervezet, a BEA a múlt héten kibocsátotta régen várt zárójelentését az Air France 447-es járatának 2009 június elsején bekövetkezett balesetéről. A vizsgálat célja nem a felelősség megállapítása, hanem a baleset okainak feltárása volt, szoros együttműködésben a légitársasággal és a gyártóval. Ezzel együtt már a zárójelentést ismertető sajtótájékoztatón azt firtattták az újságírók, illetve az áldozatok hozzátartózóinak a képviselői, hogy mennyiben okolható konstrukciós hiba vagy rossz kiképzési-üzemeltetési gyakorlat következményeként a katasztrófa. A szakma viszont a reagálások tükrében elsősorban arra kíváncsi, mi újat hoz a zárójelentés az évek óta tartó intenzív diskurzusban az automatizálásról, az ember és gép, ember és komputer kapcsolatáról. Az értékelés értékelésére ismét repülésbiztonsági szakértőnket, Háy György nyugalmazott kapitányt, a Közlekedésbiztonsági Szervezet balesetvizsgálóját kértem.

A párizsi sajtótájékoztatón a BEA vezérigazgatója hangsúlyozta, hogy ez mennyire különleges ügy, különleges vizsgálat. Említette, milyen sok vita kísérte, még a gyártó és a felhasználó között is voltak problémák, de ez a baleset érzésem szerint azért volt igazán különleges, azért rázta meg a repülő közvéleményt, mert teljesen váratlan volt: egy végtelenül modern gép, és A330-as egyszeribe csak úgy leesik az égről. Ijesztő lehetett a szakemberek számára.

Ijesztőnek ijesztő, de nem teljesen váratlan. Voltak ehhez némiképp hasonló események: egy évvel korábban, 2008-ban Perpignannál a Földközi-tengerbe esett egy Airbus, egy A320-as, amelyiknek eléggé hasonló vezérlési és pilótaproblémái voltak. Amerikában pedig egy Bombardier Q400-as zuhant le meglehetősen hasonló repüléstechnikai azaz pilótaproblémák miatt. Akkor elég hamar kiderült, mi történt, hiszen megvolt az adatrögzítő és hangrögzítő,  és megvoltak a válaszreakciók is, Az Airbus esetében a tengerből két év után halászták csak ki az adatrögzítőket, így mostanra sikerült levonni azokat a következtetéseket, amelyek után majd meg lehet kezdeni a javító intézkedéseket. Néhányba már belekezdtek korábban, mert az információk elegendőek voltak. A repülőgép konstrukciója és a pilóták képzése a két fő irány, a jelentéshez tartozó biztonsági ajánlások is számos igen komoly intézkedésre tesznek javaslatot.

Ez a zárójelentés, ami több közbülső jelentés összegzése, és amit most Párizsban nyilvánosságra hoztak, tartalmazott-e valamiféle meglepetést a számodra az eddig ismert tényekhez képest?

Vannak benne újdonságok. Például az emberi hibákat most kezdték el vizsgálni: egy ilyen nagy balesetnél a vizsgáló szervezet bizottságokat alakít, van amelyik az egész vizsgálatért felelős, de vannak albizottságai, amelyek például a repülőgép karbantartásával, konstrukciójával, a tengeri kutatással, a pilótákra vonatkozó repülési szabályokkal foglalkoznak. És most, amikor az adatrögzítők nyomán egyértelművé vált, hogy súlyos pilótahibák is szerepet játszottak a baleset bekövetkeztében, alakítottak egy külön úgynevezett humán faktor bizottságot, amelyik megpróbált választ találni arra, hogy ezek a hibák miért következtek be. A pilóták rosszul képzettek voltak? Esetleg orvosi problémáik voltak? Esetleg félreértések áldozatai lettek, netán a műszerekről kapott információkat abban a helyzetben nem értették vagy félreértették? Ennek a bizottságnak az eredményei most jelentek meg először.

Ezen kívül voltak olyan fontos információk, amelyek az adatrögzítőkön nem voltak rajta, például az, hogy a pilótáknak utasítást adó úgynevezett flight direktor műszerek mit jeleztek. Ezt az adatrögzítők nem rögzítik, utólag a egy másik példányból átvett robotpilótával és fedélzeti számítógéppel ugyanazokat az adatokat betáplálva szimulálták, hogy milyen kimeneti jelzéseket adhatott, és bizony kiderült, hogy nagy valószínűséggel az is hozzájárult a pilóták téves cselekedeteihez, tehát bizonyos szempontból félrevezette, megtévesztette őket: ez is most jelent meg először, mert ezt a szimulációt az utóbbi évben végezték el.

A zárójelentés megerősíti, hogy a pilóták végig nem voltak tisztában azzal, hogy átesésben vannak. Talán az is új fejlemény, hogy azt hitték, nekik igazából overspeed-helyzettel, tehát túlságosan nagy sebességgel kell megküzdeniük, miközben nagy sebességük végül már csak függőlegesen volt.

Igen, volt egy olyan jelenség, amivel nem tudtak mit kezdeni, ez az úgynevezett „buffet”, tehát amikor a gép remeg. Ez két okból következhet be: az egyik, amikor kis kis sebességnél, amikor az átesést megelőző időszakban elkezdenek az örvények leválni. Még örvénylik teljesen a szárny körül a levegő, tehát még nem jött létre a teljes átesés, de időnként egy-egy örvény már leválik, és ez egy olyan remegést okoz a gépen, ami elég jól érezhető. Ez a régebbi gépeken annyira karakteres volt, hogy az úgynevezett kormányrázó berendezés, a stickshaker, amely a Boeingen és egyéb klasszikusabb gépeken az átesésre figyelmeztetett, és amely igen durván megrázza a pilóták kezében a kormányt, tulajdonképpen ezt a rázkódást imitálja.  Nos ez a remegés, kicsit más formában, de megjelenik nagy sebességnél is, teljesen más okból. Amikor a repülőgép sebessége kezdi elérni a kritikusan nagy értéket, főként a Mach szám érdekes és ez korlátozó nagy magasságban, tehát helyenként, leginkább ahol a szárny  vastagabb, ott az áramlás begyorsul, és azon a ponton elérheti a hangsebességet akkor is, amikor a gép sebessége még a hangsebesség nyolcvan-egynéhány százaléka környékén van csak, és a hansebességet elérő levegőben kialakul a lökéshullám, ami ha az egész gép eléri a hangsebességet, akkor hangrobbanást okoz. Ez a lökéshullám szintén remegést okoz a gépen, ez az úgynevezett Mach-buffet. Feltételezik, bár erre bizonyíték nincs, hgy a kétféle remegést a pilóták összetévesztették, és amikor az átesés miatti remegést tapasztalták, akkor úgy gondolták, hogy ez a nagy sebesség miatt van. Mivel a sebességmérők meghibásodása indította az egész folyamatot, feltehető, hogy a műszerek jelzéseiben nem nagyon bíztak, illetve nem is figyeltek rá: a hangrögzítőn van olyan beszélgetés, amiből kiderül, hogy tudják, a sebességmérőkkel gond van. Az érzés pedig csúnyán félrevezette őket.

Már korábban is esett szó arról az átesésjelzésről, amihez nem csatlakozik vizuális jelzés, és ami szerencsétlen módon éppen akkor kapcsolódott be, amikor a pilótáknak lett volna alkalmuk rá, hogy kivegyék a gépet az átesésből.

Igen, ezzel kapcsolatban két problémát is találtak. Az átesésjelző egy szintetikus emberi hang, vasembernek szokták nevezni a pilóták, amelyik a fedélzeti hangszórókból „stall, stall!” – vagyis átesés, átesés kiáltással próbálja a pilóták figyelmét felhívni arra, hogy a gép sebessége vészesen csökken, illetve az állásszöge vészesen nagy, és közelíti azt az értéket, amikor át fog esni. Ez még akkor szólal meg először, amikor még nincs átesésben a gép és még lehet korrigálni. A jelek szerint a pilóták ezt a hangjelzést nem értették meg, nyilván hallották, mert a fedélzeti mikrofonok vették, de a valamilyen egyéb okból a figyelmükkel másfele fordultak. Az egyik a kormányokkal küzdött, mert az is egy nagyon fontos megállapítás, hogy a pilótáknak szinte semmi gyakorlatuk nem volt abban, hogy manuálisan vezessék a gépet ilyen nagy magasságban. A másik pilóta pedig aa kapitányt próbálta előre hívni, tehát a fedélzeti hangszórókon keresztül szólongatta a kapitányt, aki hátrament pihenni. Tehát mindketten valami olyasmivel foglalkoztak, ami miatt a figyelmöket elkerülte a jelzés.

A másik nagy probléma ezzel a hangjelzéssel az volt, hogy miközben itt nincs kormányrázó, tehát csak ez az egy kiabálás, vasember-hang figyelmeztette a pilótákat, a rendszer úgy van kialakítva, hogy amikor a repülőgép sebessége hatvan csomó, tehát olyan 110 kilométer per óra alá csökken, akkor ez a hangjelzés megszűnik. A tervezőknek feltehetően az volt az elképzelése, hogy ilyen kis sebességgel a gép már nem repül, ez a sebesség csak a földi gurulás közben fordul elő, akkor pedig az átesésnek semmi értelme. Sajnos az Airbus sebessége áteséskor tényleg hatvan csomó alá esett, és ezért a vasember elhallgatott. Előzőleg majdnem egy egész percig szólt, majd elhallgatott, és olyan szerencsétlenül alakultak az események, hogy amikor a pilóták épp előre nyomták a magassági kormányt, és a gép gyorsulni kezdett, tehát a megmenekülés felé indultak el, elérve a hatvan csomót ismét megszólalt ez a vészjelzés.  És mivel a pilóták nem voltak tisztában a helyzet lényegével, ösztönösen, vakon próbálgatva keresték a menekülés útját, valamit csináltak – előre nyomták a kormányt – erre megszólalt egy vészjelzés: ilyenkor az ember úgy gondolja, hogy amit csinált, az rossz lehet, hiszen annak hatására szólalt meg a vészjelzés, és ezután a kormányt hátrahúzták, ami megakadályozta a gépet abban, hogy felgyorsuljon, és az áteséses helyzetből kimeneküljenek. Nagyobb magasságban erre még megvolt az esélyük, de ahogy fogyott a magasság, hiszen igen nagy tempóban, percenként több mint tízezer lábnyit, háromezer métert veszítettek a magasságukból, ahogy fogyott a magasság, úgy csökkent az esélye annak, hogy kijöjjenek a helyzetből, hiszen a gyorsítás is magasságvesztéssel jár.

Hogyan tudnának megoldani a pilóták egy vészhelyzetet, amit nem is értenek? Az interjú következő részében az atomatizált pilótafülke előnyeiről és hátrányairól, tulajdonképp a repülőgépépítés és veezets jövőjéről beszélgetünk a baleset kapcsán.