Az összhang hiánya, egészen a zuhanásig

Megszületett a vizsgálati jelentés egy tavalyi légikatasztrófáról – írja a Flightglobal. Az indonéziai Merpati Nusantara légitársaság PK-MZK lajstromjelű, kínai gyártmányú Xian MA60 típusú gépe (az orosz An-26-os meghosszabbított, 60 személyes változata) május 7-én igen rossz időjárási körülmények között próbált leszállni Kaimana település repülőterére, amikor a baleset bekövetkezett.

Mint az indonéz Nemzeti Közlekedésbizonsági Bizottság vizsgálati jelentéséből kiderül, a leszállást meg sem lett volna szabad kísérelnie a személyzetnek: az indonéz hatóság és a légitársasági szabályzat egyaránt öt kilométeres vízszintes látástávolságot ír elő látás szerinti megközelítés esetére, a baleset idején viszont a heves záporban a látástávolság nem volt több két kilométernél. Kaimana ugyanakkor nincs felszerelve műszeres megközelítésre.

A repülés során a másodpilóta vezette a gépet, a végső megközelítéskor azonban a kapitány átvette tőle az irányítást, innentől kezdve a baleseti jegyzőkönyv megfogalmazása szerint „fokozott terhelés” érte a pilótákat a repülés legkritikusabb fázisában.

A gépet vezető pilóta háromszor kérdezte a másodpilótát, látja-e a pályát, a másodpilóta mindháromszor nemleges választ adott. 376 láb magasságban, tehát 114 méteren a személyzet végre az átstartolás mellett döntött, eközben azonban nem azonos mértékben növelték a két hajtómű teljesítményét.

550 lábon behúzták a futót, 33 majd 38 fokra növelték a gép bedöntését, ekkor következett be a gyors magasságvesztés egészen a tenger felszínéig. A becsapódás mind a 19 utas, mind a hatfőnyi személyzet számára végzetesnek bizonyult.

A fordulóból történt lecsúszást a jelentés az alacsony sebességnek, a nagy bedöntésnek, a hajtóművek alacsony teljesítményének és mindeközben a fékszárny teljes behúzásának együttes hatásával magyarázta. A személyzet elvesztette vizuális referenciáit, és nem figyelt a gép mozgására, miközben az ablakon kinézve próbálta meghatározni a helyzetét a pályához képest.

A pilóták meglepően tapasztalatnlanok voltak a típuson: a kapitány csak 199, a másodpilóta 234 órát repült az MA60-assal. A légitársaság meghatározása szerint az tekinthető tapasztalt pilótának az adott típuson, aki legalább 250 órát repült vele.

A baleset körülményei között szerepelt, hogy a pilóták nem tartottak megközelítéskor eligazítást az eljárásról és a teendőkről, sőt, mellőzték az ellenőrzőlistát is. A kommunikáció minimális volt a két repülőgépvezető között.

Ugyancsak a baleseti körülmények között említi a jelentés, hogy nemcsak a személyzet nem használta a standard angol repülőfrazeológiát, de az üzemeltetési és karbantartási kézikönyv sem.