44 halott, sok tanulság

Szomorú hírt közvetített világszerte a média szeptember 7-én: Jaroszlavl város Tunosna repülőteréről történő felszállás után röviddel a Volga folyó egy mellékágába és partjára zuhant a „Yak Service” légitársaság Jak–42 típusú repülőgépe. A gép más utasokkal együtt Minszkbe vitte volna a helyi Lokomotív jéghokicsapat gyakorlatilag teljes játékos-, edző- és adminisztratív állományát. A balesetnek 43 halálos áldozata volt, csak az egyik játékos és a fedélzeti mérnök élte túl. A játékos, Alexander Galimov néhány nap múlva a kórházban belehalt súlyos égési sérüléseibe, így a halottak száma 44-re nőtt.


A légi közlekedési baleset szakmai vizsgálatát azonnal megkezdte a MAK (az orosz Államközi Légügyi Bizottság). Az eset kiemelt jellegét mutatja az, hogy a vizsgálóbizottság vezetője Morozov Alekszej, a MAK elnökhelyettese, aki a lengyel kormánygép szmolenszki balesetét vizsgálóbizottság vezetője is volt.

A balesetvizsgálat

Az eltelt csaknem két hét során a MAK vizsgálóbizottsága befejezte a helyszíni vizsgálatokat, összegyűjtötte és vizsgálatra elküldte a repülőgép lényeges berendezéseit. Megtalálta és kiértékelésre küldte a „fekete dobozokat”, az FDR-t (Flight Data Recorder – repülési adatrögzítő) és a CVR-t (Cockpit Voice Recorder – pilótakabin-hangrögzítő).

Tudni kell, hogy egy légi közlekedési baleset kivizsgálása meglehetősen hosszú folyamat. Kereskedelmi utasszállító repülőgép balesete esetén a vizsgálat megkezdése és a végleges zárójelentés kiadása között több hónap, nemritkán 1-2 év is eltelhet. Szükség is van az ilyen hosszú vizsgálati időre, hiszen a kivizsgálóknak minden számba jöhető forgatókönyvet, eseménysort meg kell vizsgálniuk, azokat össze kell vetni a feltalált bizonyítékokkal, tényekkel és ezek után dönteni annak valóságtartalmáról vagy elvetéséről.

Egy mai repülőgép igen összetett, több száz vagy ezer berendezéssel működő egység, így ezek egy részének vizsgálata is hosszú és költséges folyamat, különösen akkor, ha ezek a rendszerek és berendezések súlyosan sérültek vagy részben megsemmisültek. Ezeket a vizsgálatokat számos szak- és tudományág segítségével, közösen végzik. Sokszor előfordul, hogy egy, már többé-kevésbé felépített teória romba dől egy újabb vizsgálati eredmény megjelenése után. Ezért van az, hogy a szakmai vizsgálatokat végző szervezetek nem szeretnek részletes tájékoztatást adni a végleges zárójelentés kiadása előtt, hiszen megtörténhet, hogy a tájékoztató után egy újabb adat megjelenésekor teljesen ellentétes fordulatot vesz a vizsgálat menete, mint ahogyan azt előtte közétették.

A MAK hivatalos weboldala a fentiek miatt meglehetősen szűkszavú, csak azokat a száraz tényeket tették közzé szeptember 12-ig, amelyek biztos nem változnak:

1.    Az adott repülőgép 1993-as gyártású, teljes üzemideje 6500 óra (12 000 óra a tervezett teljes élettartama),
2.    Az aktuális felszállótömege a megengedett maximális felszállótömeg alatt volt,
3.    A fedélzeten 14 tonna tüzelőanyag volt, amelyből 8 tonnát a jaroszlavli repülőtéren tankolt,
4.    Felszállás előtt a repülőgép személyzete lepróbálta a kormányszerveket, beleértve a magassági kormányt is. A kormányszervek az előírásoknak megfelelő mértékben kitértek,
5.    A repülőtéri meteorológiai körülmények, beleértve az oldalszél mértékét is, nem akadályozták a felszállást,
6.    A hajtóművek az akadálynak (földnek) ütközés pillanatáig működtek,
7.    Felszállás előtt a stabilizátort és fékszárnyakat felszállási helyzetbe állították (fékszárny 20 fok, stabilizátor 8,7 fok),
8.    Az adarögzítőn egyszeri jelzés műszaki meghibásodásról nem található. Ezzel együtt a megmaradt elemeket és berendezéseket a bizottság további vizsgálatra küldték.

Fentiekből látható, hogy (egyes bulvármédiát kivéve) még senki nem tudja pontosan, mi lehet a baleset kiváltó oka. Hivatalos válaszra valószínűleg még legalább egy évet kell várnunk.

Napvilágra került információk

Az elmúlt napokban több, nem hivatalos hír jelent meg a jaroszlavli balesetről. Beszéltek rosszul lett kapitányról, behúzott parkolófékkel végrehajtott felszállásról. Ám ezeket idáig senki nem erősítette meg. Természetesen Oroszországban nagyobb a közérdeklődés a történtek iránt, így több médiumot is lehet találni, amely a bekövetkezett balesettel részletesebben is foglalkozik.

Az állítása szerint a vizsgálati adatok forrásaihoz közel álló gazeta.ru internetes újság szerint a MAK olyan következtetésekre jutott, hogy a baleset oka a repülőgép személyzetének helytelen tevékenysége (ezt részletesen nem fejtette ki) és a repülőgép terheléséhek helytelen elosztása a fedélzeten, azaz a túlságosan elöl lévő súlyponthelyzet – a repülőgép „orrnehéz” volt.  A meg nem nevezett forrás szerint a repülőgép kerékfékrendszerét is további vizsgálatra küldték. A MAK a további eredmények nyilvánosságra hozatalát szeptember 19-re ígéri.

A különböző médiatermékek által felvetett elméletek többségét a MAK vizsgálata cáfolja:

– Műszaki meghibásodás: az ez idáig rendelkezésre álló objektív adatok kizárják,
– Rossz minőségű tüzelőanyag: a jaroszlavli minta kifogástalan és más repülőgépeket is tankoltak ugyanabból a kerozinból,
– A Jaroszlavlban zajló nemzetközi politikai fórum miatt a pályát egy VIP gép foglalta el, ezért nem állt rendelkezésre az egész pálya: a repülőgép egy 3044 m-es pályáról kezdett felszállni úgy, hogy 2800 m állt rendelkezésére. A pályát semmilyen VIP gép nem foglalta, már csak azért sem, mert a politikusokat szállító repülőgépek csak másnap reggeltől kezdtek megérkezni.

A repülőgép pilótái egyébként nagy tapasztalattal rendelkeztek. A parancsnok 8900 órát repült, ebből 1600 órát Jak–42-vel, az elsőtiszt 13 000 órát, 400 órát Jak–42-n.

Felszálláskor a 2800 m hosszú pályát végiggurulva még 400 m-t tettek meg a füvön, mire sikerült a gépet elemelni. Ez azonban már késő volt, az egyik szárny beleütközött a közeli markeradó antennájába és innentől a repülőgép a becsapódásig elvesztette vezethetőségét.

Egy, a balesetet szenvedett repülőgépet ismerő, berepülő képesítéssel rendelkező pilóta szerint a gép eleve első súlyponthelyzettel rendelkezett. Ezt azonban a balesetet szenvedett személyzetnek is tudnia kellett, hiszen nem először repültek a géppel. Ahhoz, hogy a repülőgép ne legyen képes a felszállásnál a megfelelő biztonságot elérni, két fő ok vezethet: nem elegendő a tolóerő, vagy a stabilizátor nincs a megfelelő helyzetben. A MAK a honlapján közzétett megállapításának („Felszállás előtt a stabilizátort és fékszárnyakat felszállási helyzetbe állították”) némileg ellentmond egy másik médiahír, melyben közzéteszik a felszálláskor a kabinban lezajló beszélgetést:


Időpont    Személyzeti tag        Szöveg                Megjegyzés

CPT – kapitány    FO – elsőtiszt        BE – fedélzeti mérnök

11:58:37    CPT          74, 76              (a hajtóművek fordulata %-ban)
11:58:40    BE            74, 76
11:58:41    CPT          IDŐ, REFLEKTOROK
11:58:42    CPT          FELSZÁLLUNK, A SEBESSÉG 190
11:58:53    CPT          3, 4, 5, NÉVLEGES
11:58:58    BE            NÉVLEGES
11:58:59    BE            SEBESSÉG NŐ
11:59:04    BE            PARAMÉTEREK RENDBEN
11:59:07    BE            130
11:59:12    BE            150
11:59:15    BE            170
11:59:19    BE            190
11:59:27    BE            210
11:59:28    CPT          FELSZÁLLÓ        (elérik a pálya végét és lefutnak a fűre)
11:59:31    BE            220
11:59:34    BE            230
11:59:37    FO            BIZTOS A STABILIZÁTOR
11:59:41    CPT          FELSZÁLLÓ
11:59:42    CPT          FELSZÁLLÓ
11:59:45    CPT          STABILIZÁTOR
11:59:47    FO            MIT CSINÁLSZ?
11:59:48    CPT          FELSZÁLLÓ…!        (ütközés az antennával)
11:59:49    BE            FELSZÁLLÓ
11:59:56    FO            ANDRJUHA!


Habár a fenti átiratnak nincs hivatalos megerősítése, de ha feltételesen elfogadjuk, a hangfelvétel átirata bizonyíthatja azt, hogy a felszállást a pálya végéig a hajtóművek névleges teljesítményével hajtották végre és csak akkor állították felszálló teljesítményre, amikor a pálya „elfogyott”. Ugyanakkor a névleges teljesítmény is elegendő lett volna a felszálláshoz, legfeljebb néhány száz méterrel hosszabb lett volna a szükséges pálya (de ez belefért volna), látható azonban, hogy a számított 190 km/h elemelkedési sebességet elérve a repülőgép még mindig a földön volt. Csak később, már a pályáról lefutva 230 km/h sebesség felett emelkedik a levegőbe, de már nem tud megfelelő magasságot gyűjteni ahhoz, hogy a markeradó antennájával történő ütközést elkerülje. De még egyszer említem: a fenti átirat nem hiteles, ezt a MAK nem erősítette meg, tehát lehet, hogy minden egészen másképpen történt meg!

Most pedig foglalkozzunk a behúzott parkolófék teóriával. Ha a repülőgépen a parkolófék üzemképes, jól rögzít, nem igazán lehet gurulni vele. Ha kevésbé rögzít és a kerekek mégis elfordulnak, a fékbetétek hamarosan annyira felforrósodnak, hogy a kerékgumi felrobban, a fékrendszer a rá kifolyó hidraulikafolyadék miatt kigyullad. Szinte elképzelhetetlen, hogy rögzített parkolófékkel végig tudjon gurulni a pályán és akkora sebességet érjen el, mellyel levegőbe emelkedik a repülőgép.

Más szakemberek szerint azonban elképzelhető, hogy a hidraulikanyomásnak csak egy kis része volt a parkolófék rendszerébe engedve, így a fékbetétek csak annyira fogták meg a repülőgépet, hogy nem tudott kellően felgyorsulni. Ennek azonban ellentmond a fentebb látható átirat, már ha hitelesnek tekintjük, és ebben az esetben is előbb-utóbb, még a gurulás során kigyullad a futómű.

Látható hát, hogy egy baleset kivizsgálása nem könnyű feladat. A valós eredményeket, melyekben már nem kell feltétlenül kételkednünk, hosszú idő után ismerjük meg. Várjuk meg tehát a MAK zárójelentését, addig meg építhetünk magunknak elméleteket a baleset okairól. De vigyázat: ezek csak találgatások! Az igazság a zárójelentésben lesz.

Végül rátérhetünk a bevezetőben említett várható átalakulásra is. Ebben az évben a MAK már 8 olyan légi közlekedési balesetet vizsgál, amely kereskedelmi légi járművel következett be és legtöbbjük halálos áldozatokat követelt (Tu–154, Tu–134, két An–24, An–12, két Mi–8). Ez még akkor is igen nagy szám, ha figyelembe vesszük azt, hogy Oroszországban – mérete és infrastruktúrája miatt – nagyságrendekkel nagyobb a légi közlekedés mérete, mint egy kis európai államban.

A Szovjetunió létezése alatt az egész birodalomban, kivétel nélkül mind a kereskedelmi, mind az egyéb polgári repülést az Aeroflot színeiben történt. A hatalmas szovjet repipar – bár technikai-technológiai nehézségekkel, lemaradásokkal küzdve – folyamatosan gyártotta az Aeroflotnak szükséges légi járműveket. Szerte az országban javító és nagyjavító bázisok működtek és a fizetés mindenhol a belső áron és rubelben történt.

A Szovjetunió összeomlása és megszűnése után a hatalmas Aeroflot ezer és ezer kisebb-nagyobb darabra esett szét, melyeket a nálunk is ismert és nem ismert módon is privatizáltak. És ami a legfontosabb: áttértek a piaci alapú gazdálkodásra. Ahol volt pénz, új és használt nyugati technikát vásároltak, sok légitársaság nyereségesen működött, sokan viszont tovább használták az egyre öregedő régi technikát. Ahol nincs elég pénz, a karbantartáson, a képzéseken, a dolgozók bérén, munkaidején spórolnak. És hát ez egyértelműen a repülésbiztonság rovására megy. Az egykor repülőgépek ezreit kibocsátó gyárakat bezárták, értékeiket szétprivatizálták, helyükön csak romok vannak. Az orosz hatóságok tradicionálisan nem tettek semmiféle komoly lépést ez ellen. Nagyobb baleset esetén néhány embert megbüntettek, egy-két társaságtól bevonták az engedélyt, aztán a többi ment tovább, mint eddig.
A külföldre járó légitársaságok kivételével senki sem szerelte fel a repülőgépeit az Európában és az ICAO-tagországokban már kötelező berendezésekkel – minek, hiszen belföldön erre nem volt előírás. Oroszországban ma mintegy 150 kis kereskedelmi légitársaság működik (kis légitársaság, amely 10-15 repülőgépnél nem üzemeltet többet). Ezek belföldön repülnek, zömében a régi orosz-szovjet típusokból álló gépparkkal. Majdnem kivétel nélkül nincsenek felszerelve az Európában kötelező GPWS (földközelségjelző rendszer), TCAS (összeütközés-megelőző rendszer), BRNAV (GPS-alapú navigációs rendszer) stb. berendezésekkel.

Még nagyobb probléma az előírt karbantartások, berendezéscserék és javítások elmulasztása. A jaroszlavli baleset után az orosz közlekedési hatóság, a Gosztransznadzor hirtelen ellenőrzéseket hajtott végre a Jak–42 típusokat használó társaságoknál. A balesetet szenvedett gép üzembentartójánál, a Yak Service-nél az eset miatt leállított másik 5 repülőgépet, de másik légitársaságoknál is földön maradt 3 gép. Találtak lejárt üzemidejű berendezéssel üzemelő repülőgépet is. Látható, az orosz polgári repülésben az ő rendszerváltásuktól kezdve időzített bomba ketyegett. Húsz éve ketyeg, az illetékesek tudtak róla, mégsem történt érdemleges lépés. Úgy tűnik, ez a jaroszlavli baleset, egy teljes jéghokicsapat pusztulása kellett ahhoz, hogy végre foglalkozzanak ezzel a bombával. Bár ez is szép orosz hivatalnokmódszerrel történik, az egyik szélsőségből a másikba.

Putyin miniszterelnök bejelentette, hogy a régi, elöregedett repülőgépeket ki kell vonni a forgalomból és új repülőgépekkel helyettesíteni. Ha nincs hazai (márpedig nem igazán van elegendő), akkor külföldről kell venni vagy lízingelni. Ennek megkönnyítésének feltételeit fogják most megteremteni. Erről részletesebben nemrégiben írt az iho/repülés.

Putyin egyértelműen deklarálta: olyan repülőgépek, amelyek nincsenek felszerelve az előírt berendezésekkel, nem repülhetnek. A miniszterelnök azt is elmondta, hogy itt nemcsak a repülőgépekről, a gépparkról van szó, hanem a repülőterekről, a gépek felszereltségéről, műszaki állapotáról, a személyzet felkészültségéről, képzéséről. Amennyiben a légitársaságok teljesítik a követelményeket, akkor tovább működhetnek. Ha erre nem képesek, be kell szüntetni a működést. Nem lehet fontosabb semmiféle kereskedelmi, piaci szempont, mint a biztonság. Ez idáig rendben is lenne (ha tényleg így lesz), de a kormány ezen felül is szabályozni akarja a kereskedelmi légi fuvarozók üzleti feltételeit.

Az orosz kormány csökkenteni akarja a légi fuvarozók számát. Ezt úgy kívánja elérni, hogy minimalizálja az üzemben tartott légi járművek számát: 2012-től csak olyan kereskedelmi légi fuvarozók kapnak működési engedélyt, akiknek legalább 10 (azonos típusú) légi járműve van, 2013-tól ez a szám 20-ra nő. Ez azt jelenti, hogy az olyan társaságok, amelyek most 10-nél kevesebb géppel rendelkeznek, vagy befejezik tevékenységüket, vagy összeolvadnak, egyesülnek más társaságokkal.

A tervezet már most jelentős vihart kavart az oroszországi légi fuvarozók és szakemberek körében. Az ellenzők kiemelik, hogy sem az Egyesült Államokban, sem Európában nincs ilyen korlátozás. Számtalan néhány vagy akár egygépes kis társaság végez légi fuvarozást.

A hivatalnokok nem adnak magyarázatot arra, hogy milyen összefüggés van a repülésbiztonság és a géppark nagysága között. Ezenkívül a tervezet figyelmen kívül hagyja azt a tényt, hogy ez a korlátozás gyakorlatilag lehetetlenné teszi új résztvevő piacra lépését, hiszen egy időben 20 légi jármű beszerzése lehetetlen, hiszen az ilyen beszerzések során a repülőgépeket hetek, hónapok elteltével folyamatosan szállítják le a megrendelőnek. Az, hogy a már beérkezett, de még nem termelő gépek lízingdíjait fizesse a társaság, gazdaságilag nonszensznek tartják. Jogosan tartanak még attól, hogy a bevezetni kívánt tervezet néhány nagy társaságot monopolhelyzetbe hoz és a jegyárak akár 2-2,5-szeresére is megnőhetnek. A profitjuk nö, a még regnáló kisebb társaságok közül is sokan tönkre fognak menni.

Felvetődik a kérdés: a fuvarozók ellenőrzését ugyanazok a hatóságok fogják végezni, amelyek eddig is felelősek voltak a vonatkozó előírások betartásának vizsgálatáért, tehát már eddig is többször végeztek ellenőrzéseket. Milyen új tények kerülnek majd napvilágra az elkövetkezendő ellenőrzések során, amelyek eddig ismeretlenek voltak?

A tervezet ellenzői szerint az igazság az, hogy a fuvarozók számának csökkentésének szándékával az állam deklarálja alkalmatlanságát a légi fuvarozási piac adminisztratív vezetésére. A kis légi fuvarozók alacsony repülésbiztonsági szintjét okolva elismeri a légügyi hivatalnokok szabályozási tevékenységének alacsony hatásfokát néhány száz kis fuvarozó felé. Megemlítik, hogy az Amerikai Egyesült Államokban az FAA nagyon hatékonyan végzi a több ezer amerikai fuvarozó szabályozását és ellenőrzését. Érvként merült fel, hogy a repülésbiztonság megfelelő szintjét két alapvető elv szem előtt tartásával lehet biztosítani: az egyik az objektív és pontos követelményrendszerek normatív bázisú megléte, a másik az ezen követelmények végrehajtásának folyamatos ellenőrzése. Ez az elv hatásos százgépes és egygépes fuvarozó esetben is. Ha  valami miatt a szabályzó nem egyértelmű, vagy nem megfelelően biztosítja a repülésbiztonság kívánt szintjét, akkor azt a szabályzót az iparág tapasztalatait és a külföldi gyakorlatot is figyelembe véve felül kell vizsgálni és meg kell változtatni.

Ha a követelményeket folyamatosan és rendszeresen nem teljesítik, ez azt jelenti, hogy az irányítási, ellenőrzési rendszert radikálisan át kell alakítani, létre kell hozni egy hatékony ellenőrzési és felelősségi rendszert, formálni kell a most sajnálatosan alacsony szakmai kultúrát.

Látható, hogy kialakulóban van egy háború az orosz törvényalkotók és a légi fuvarozók között. Ismerve az orosz hivatalnokok hagyományait, ez a háború hosszú lesz és sok áldozattal fog járni. De ha mégis képesek lesznek megreformálni, pozitív irányba elmozdítani ennek a rendszernek a működését, ezek a reformok roppant nehezek és fájdalmasak lesznek. Ha pedig mégsem csinálnak semmit és továbbra is csak tüneti kezeléseket alkalmaznak, ez az út nem vezet sehova, a belföldi, gazdaságilag kötéltáncot járó légitársaságok repülésbiztonsági szintjét továbbra is együtt fogják emlegetni a fekete-afrikai légitársaságokéval.