San Francisco, majdnem katasztrófa: pilótahiba, kimerültség

Az elmúlt időszak egyik legveszélyesebb incidensének okairól számolt be az amerikai repülésbiztonsági szervezet nyilvános meghallgatáson. A történtekkel portálunk is foglalkozott: tavaly július 7-én éjszaka az Air Canada egyik A320-asa, amely Toronto felől érkezett 140 emberrel a fedélzeten San Francisco repülőterére, engedélyt kapott vizuális megközelítésre és leszállásra a 28-as jobb pályára, azonban a gép a pálya helyett a vele párhuzamos, attól jobbra eső C gurulóútra helyezkedett, amelyen négy utasszállító várakozott felszállásra. Ezek személyzete figyelmeztetett rádión a veszélyhelyzetre, a kanadai gép végül átstartolt, de amikor a hajtóművek felpörögtek, mindössze 59 láb, azaz durván húsz méter volt a magassága, miközben alig néhány méterre csökkent a távolsága a gurulón várakozó gépekhez képest, amikor átrepült felettük.

Az NTSB mostani megállapításai szerint a járat személyzete, más dokumentumok mellett, birtokában volt annak a figyelmeztetésnek (NOTAM), amely jelezte, hogy a repülőtér 28-as bal pályája le van zárva. Az aktív jobb pálya és a gurulóút látás szerint jól megkülönböztethető volt, viszont a pilóták azt mondták, a lezárt pálya küszöbénél kitett villogó X fényjel nem volt jól látható. A mostani megállapítások szerint ugyanakkor a személyzet a NOTAM ellenére valójában nem volt tisztában a bal pálya lezárásáról, ezért hihették a pilóták, hogy a jobb pálya a bal, és az, amit közelítenek, a nekik kijelölt jobb pálya.

Az NTSB képviselői erősen kritizálták a jelenlegi NOTAM-rendszert, mert a pilótáknak létfontosságú információk olykor sok, kevésbé releváns papír közé keverednek.

A másodpilótának manuálisan kellett volna beállítania a 28-as jobb pálya ILS-frekvenciáját, ezt azonban nem hajtotta végre, a kapitány pedig nem ellenőrizte.

Az incidens egyik oka – az NTSB elnöke jelezte, nem akar szenzációt kelteni, de a katasztrófa egy hajszálon múlt – a személyzet kimerültsége volt. A kapitány már tizenkilenc órája repült számottevő pihenés nélkül, az első tiszt tizenkét órája volt szolgálatban. Az NTSB vezetői leszögezték: az Egyesült Államokban érvényes előírások szerint a kapitány már nem repülhette volna a járatot. A kanadai hatóság korábban javasolta, hogy az ott érvényes pihenőidő-előírásokat igazítsák az Egyesült Államokban érvényes szabályzathoz, de ez még nem történt meg.

Az NTSB ajánlásai között szerepel, hogy jelezzék, illetve külön tüntessék fel a megközelítési térképeken a pilótáknak, ha a biztonságos manőverhez kézzel kell beállítani az ILS frekvenciát. Egy másik ajánlás szerint a B és C kategóriás légtérrel rendelkező repülőtereken kell, hogy legyen berendezés, amely figyelmezteti a személyzetet, ha a repülőgép nem a megfelelő pályát, vagy nem a pályát, hanem a gurulóutat közelíti. gyancsak fontos lenne olyan jelzések kialakítása, amelyek feltűnőbbé teszik a lezárt pályákat. Noha a San Francisco repülőterén kihelyezett jelzések mindenben megfeleltek a jelenlegi előírásoknak, mégis hozzájárultak ahhoz, hogy a kanadai pilóták azt hihessék a C gurulóról, hogy az az aktív 28R pálya. Ráadásul a lezárt 28L pályán az építkezés fényei olybá tűntek, mintha az a rész már a forgalmi előtérhez tartozott volna.

Az Air Canada képviselői jelezték, az incidens óta külön szimulátoros kiképzést és átdolgozott megközelítési chartokat adnak a személyzeteknek, sőt, a biztonság kedvéért az új 737-eseket és 320-asokat mindkét pilóta számára szemmagasságú kijelzővel (head-up-display) szerelik fel.

* * *

Indóház Online - Hivatalos oldal: hogy ne maradj le semmiről, ami a földön, a föld alatt, a síneken, a vízen vagy a levegőben történik. Csatlakozz hozzánk! Klikk, és like a Facebookon!