Dzsakartai katasztrófa: előzetes jelentés, Boeing-válasz

A Lion Air gépének katasztrófájáról kiadott előzetes jelentésében az indonéz Nemzeti Közlekedésbiztonsági Bizottság (National Transportation Safety Committee, NTSC) megállapítja, hogy a társaság tengerbe zuhant 737-8 MAX típusú utasszállítója a baleset előtti útját már úgy teljesítette, hogy a gép „nem volt repülésre alkalmas állapotban”. Ennek kapcsán a jelentés felszólította a Lion Airt, hogy „javítson biztonsági kultúráján”. (Mint ezt már több baleset kapcsán megírtuk, ez az esemény bekövetkezte után általában egy hónappal kiadott anyag rendszerint első megközelítésben a történések felderítésével foglalkozik, nem azzal, mi okozta a történéseket és nem azzal, kit terhel felelősség.)

A Denpasar–Dzsakarta-járatot repülő gép személyzete felszállás után kapta a jelzést a képernyőkön az eltérő levegőhöz képest mért sebesség- illetve állásszög-adatokról, bekapcsolódott a gép esetleges átesésére figyelmeztető kormányrázó berendezés, és bekapcsolva maradt – végig a repülés folyamán. A személyzet háromszor tapasztalta, hogy az automata rendszer lenyomja a gép orrát, a pilóták egyike végül lekapcsolta a vízszintes vezérsík trimmkapcsolóját és ezután végig manuálisan állította a trimmet.

A bizottság szerint ilyen körülmények között nem lett volna szabad folytatni a repülést, azonnal le kellett volna szállni az első alkalmas repülőtéren, ennek ellenére a pilóták úgy döntöttek, teljesítik a járatot, és elrepültek Dzsakartába. A bizottság azt is megállapította, hogy a MAX 8-as a balesettel végződő repülés előtt összesen négy járat végrehajtása során produkált sebesség- és állásszög-problémákat.

A megelőző repülés pilótái jelentették a hibákat és egy mérnök lecserélte az állásszög érzékelőjét, megtisztította a baloldali pitot-cső modulját és a vízszintes vezérsík beállítását érzékelő komputer csatlakozóját, majd letesztelte a berendezéseket és visszaengedte a gépet a forgalomba, olvasható az előzetes jelentésben.

A katasztrófával végződő járat pilótái a felszínre hozott adatrögzítő tanúsága szerint hasonló jelenséggel találkoztak, mint a megelőző repülés személyzete. A tizenegy perces repülés során tizenkét alkalommal nyomta le a gép orrát a repülőgép MCAS rendszere (Maneuvering Characteristics Augmentation System), amelynek eredeti feladata manuális repüléskor, behúzott fékszárny mellett, a gép orrának lenyomásával beavatkozni túl nagy állásszög esetén, hogy elkerülhető legyen a túl nagy állásszög miatti átesés.

A Lion Air pilótái a végzetes repülés során valahányszor az MCAS lenyomta a gép orrát, mindannyiszor visszahúzták a kormányt, és közben végig működött a kormányrázó. Az automata orr-trimmelés akkor maradt abba, amikor a pilóták kibocsátották a fékszárnyakat, de aztán visszahúzták, és az automata ismét működésbe lépett, a gép megint leadta az orrát, és a pilóták elvesztették uralmukat a gép felett.

Szokatlan módon a repülőgép gyártója nyilvánosan reagált az ugyancsak nyilvánosságra hozott előzetes jelentésre. A Boeing részletes anyaga is hangsúlyosan foglalkozik a katasztrófa előtti napokban történtekkel, például azzal, hogy a karbantartó mérnök a jelentés szerint lecserélte az állasszög érzékelőjét, de a jelentés nem tartalmazza a cserét és a berendezés kalibrálását igazoló bejegyzéseket, illetve nem derül ki, hogy a beszerelt érzékelő új vagy felújított volt-e. Kérdéses a Boeing szerint, hogy vajon bekerült-e a karbantartási dokumentációba az előző járat során tapasztalt hiba, illetve kiemeli, hogy miután az előzetes jelentés szerint a balesetet szenvedett járat pilótája megelégedéssel konstatálta a karbantartó közlését, hogy megtörtént a berendezés cseréje és tesztelése, a repülés folyamán mégis tapasztalták a hibás adatokat, és hogy az automata trimm lenyomja a gép orrát.

Mint erről korábban beszámoltunk, a Boeing korábban jelezte, hogy a vízszintes vezérsík beállításának elfutása esetén az erre kiadott ellenőrző listát követve a pilóták kikapcsolhatták volna az orr lenyomását ismételten végző MCAS-rendszert az elektromos trimm lekapcsolásával. A rendszert akkor is felülbírálhatják a pilóták, ha manuálisan kezdik állítani a középkonzolon lévő trimmkerekeket. A nagy amerikai pilótaszervezetek azt kifogásolták, hogy a gyártó az MCAS  beépítéséről nem informálta a pilótákat. Azt azonban nem vitatták, hogy a rendellenes trimm-működés esetére léteztek a hajózók számára előírt eljárások.

A repülősajtóban közben megjelent a magyarázat arra is, miért alkalmazta az MCAS rendszert a Boeing a 737-es új sorozatánál. Ismert, hogy a gép megújult hajtóművet kapott, a CFM LEAP nagyobb átmérőjű és nagyobb teljesítményű volt, mint elődei, de hogy megnövelt méretei ellenére elférjen, meg kellett hosszabbítani az orrfutót, és a korábbiakhoz képest előbbre függesztették a szárny belépőéléhez képest.

Az elhelyezés módosítása azonban megváltoztatta a gép repülési karakterisztikáját is, vagyis megerősítette a gép hajlamát nagy hajtómű-teljesítmény (felszállás, emelkedés) mellett az orr emelkedésére. Az MCAS a levegőhöz képesti sebesség és az állásszög bizonyos határértékeinek elérésekor aktivizálódik, kisebb sebességnél gyorsabban mozgatva a vezérsíkot nagyobb kitérítéssel, nagyobb sebességnél kisebb kitérítéssel nyomja le a gép orrát az átesés elkerülésére.

* * *

Indóház Online – Hivatalos oldal: hogy ne maradj le semmiről, ami a földön, a föld alatt, a síneken, a vízen vagy a levegőben történik. Csatlakozz hozzánk! Klikk, és like a Facebookon!