Asiana baleset: pilótahiba, de ajánlások a gyártónak is

Elsősorban a személyzet hibái vezettek a tavaly júliusi, San Francisco repülőterén történt súlyos balesethez, állapította meg az amerikai közlekedésbiztonsági szervezet. Az NTSB nyilvános meghallgatáson ismertette az Asiana koreai légitársaság Boeing 777-200-asa három halálos áldozatot és negyvenkilenc súlyos sérülést okozó törésének körülményeit. Mint arról többször beszámoltunk, a gép leszállás közben először a 28-as balpálya küszöbe előtt a tengerparti töltésnek ütközött, majd tovább csúszott és megpördült, végül kigyulladt, a halálos áldozatok egyikét a helyszín felé tartó tűzoltójárművek ütötték el. (A fiatal nő nem volt bekötve.)

A 307 utas többsége és a személyzet azonban túlélte a balesetet, amit a National Transportation Safety Board elnöke, Christopher Hart a javuló repülésbiztonsági körülményekkel magyarázott, a tűzálló kabinberendezés időt adott az utasok többségének a kimenekülésre, hasonló balesetben a múltban több százan haltak volna meg, tette hozzá.

Hart sokféle tényező együttes, szerencsétlen összejátszásaként írta le az eseményt. Ugyanakkor megállapította, hogy a gép személyzete túlságosan megbízott olyan automata rendszerekben, amelyeket nem értett meg tökéletesen. „Noha az automatizálás biztonságosabbá tette a repülést, a repülőgépek rendszereinek komplexitása lehetőséget teremt új problémák megjelenésére, amiket a tervezők nem láttak előre” – tette hozzá az NTSB ügyvezető elnöke, a testület vizsgálói ugyanakkor azt is hangsúlyozzák a Flightglobal tudósítása szerint, hogy a személyzet nem ügyelt a repülőgép sebességére.

Az NTSB úgy írja le a történteket, hogy a gépet vizuális, 14 mérföldes megközelítésre vektorálták, a 777-es a megközelítés kezdetekor valamivel magasabban volt a három fokos siklópályánál, és az irányítás a küszöbről öt mértföldig 180 csomós sebességet kért. Amikor a gép öt mérföldre volt a pályától, már jóval felette volt a siklópályának. Innentől a személyzet számára még problémásabbnak bizonyult a gép süllyedésének vezérlése: annak érdekében, hogy a megfelelő siklópályát elérje, a gépet vezető pilóta a robotpilótát repülési szintet változtató sebességtartó üzemmódra kapcsolta (FLCH SPD), ami viszont azt eredményezte, hogy a gép emelkedni kezdett, mert a korábban az esetleges átstartoláshoz kiválasztott (3000 láb) magasságnál alacsonyabban voltak. Erre a pilóta kikapcsolta a robotpilótát, és a hajtómű gázkarjait alapra húzta, emiatt azonban a tolóerő-automata  HOLD üzemmódra kapcsolt, amelyben nem ellenőrzi a gép sebességét. Ezután a pilóta előrenyomta a kormányt és növelte a süllyedés mértékét. Közben egyik pilóta sem vette észre, hogy a tolóerő-automata üzemmódot váltott.

500 láb magasságban a gép sebessége 137 csomó volt, de a süllyedés mértéke 1200 láb volt percenként, jóval több, mint ami a 3 fokos siklópálya megtartásához szükséges700 láb/perc.  Ez a két tényező azt jelentette, hogy a megközelítést nem volt stabilizált, és ebben az esetben a személyzetnek az átstartolás mellett kellett volna döntenie.

A következőkben a gép már bőven a siklópálya alá süllyedt, az optikai siklópálya rendszer (PAPI) három majd négy vörös fényt mutatott, ami azt jelentette, hogy a gép a siklópálya alatt repül. Eközben tovább csökkent a sebesség is, a személyzet azonban csak 200 láb (kb. hatvan méter) magasan ébredt rá, hogy túl lassan és túl alacsonyan repülnek, és a pilóták csak akkor próbálkoztak átstartolással, amikor már 100 láb alatt volt a 777-es. Ez azonban ekkor már késő volt, a főfutók a töltésbe ütköztek, majd leszakadt a hátsó nyomástartó válaszfal mögött a farokrész, több utas és a személyzet néhány tagja ekkor került ki a gépből. A 777-es oldalvást csúszott tovább, majd a levegőbe emelkedett és megpördült, majd a hasán állapodott meg. A tüzet a leszakadt jobb hajtómű okozta, amely a törzs mellett feküdt.

Az Aviation WeeK összefoglalója kiemeli: az NTSB a baleset okaként Jeong-Min Lee és Gang-Guk Lee pilóták által elkövetett hibáit jelölte meg. Jeong-Min Lee volta gépparancsnok a jobbülésben, a 777-esre átképzését végző balüléses veterán Gang-Guk Lee oktatójaként, aki a repülőgépet vezette. Az NTSB vezető balesetvizsgálója, Roger Cox szerint noha Gang-Guk Lee tapasztalt pilóta volt, „kritikus kézzel repülési képességek” hiányoztak nála, a másik pilóta pedig nem avatkozott közbe időben.

A testület egy másik tagja szerint a személyzet arra számított, hogy a tolóerő-automata „felébred”, ha a 777-es sebessége leesik. „Ez az az eset, amikor a pilóta azt várja, hogy a repülőgép valami olyasmit tesz, amire nem volt tervezve” – fejtegette Robert Sumwalt egykori közforgalmi pilóta. De szerinte nemcsak az Asiana személyzete volt ezügyben tévedésben, „széles körben” léteztek félreértések 777-es pilóták körében arról, hogyan reagál a 777-es hasonló helyzetben, vagyis hogy a tolóerő-automata kellene, hogy fenntartsa a szükséges sebességet. Roger Cox ugyanakkor arra mutatott rá, hogy a 777-es 14 mérföldes megközelítése amúgy is végig problémás volt. „A személyzet sok mindent tehetett volna, hogy sokkal simábban vigye véghez a megközelítést” – mondta.

Az NTSB konklúziója mindennek megfelelően az, hogy a személyzet nem követte a standard eljárást a megközelítés során. A kihallgatások során kiderült, egyik pilóta sem volt tudatában az alacsony sebességnek egészen addig, amíg a gép már csak 500 láb magasságban repült. A testület szerint a pilóták „növekvő munkaterhelése” és kimerültsége is hozzájárulhatott a balesethez.

Ugyanakkor a balesethez vezető lehetséges további okok között említi a tolóerő-automata és a robotpilóta komplexitását, amely nem megfelelőképp van leírva a Boeing dokumentációjában, és ugyancsak nem megfelelően szerepel az Asiana pilótaképzésében. További faktor a gépet vezető pilóta nem megfelelő kiképzése a vizuális megközelítések tervezésére és végrehajtására, illetve az oktatópilóta nem megfelelő felügyelete a gépet vezető pilóta fölött.

Az NTSB ugyanakkor kritizálta a repülőtér vészhelyzeti reagálását is, a mentőalakulatok kiépzését, számos kommunikációs probléma volt észlelhető a beavatkozás során, hiányzott a résztvevők közös rádiófrekvenciája.

Az NTSB ajánlásai között szerepel az Asiana felé a kiképzés erősítése, az oktatópilóták minősítési kritériumainak felülvizsgálata, a 777-es üzemeltetési kézikönyv módosítása, és több manuális repülési lehetőség nyújtása a pilótáknak mind a kiképzés, mind a vonalrepülés során.

A Boeing számára a testület a szélestörzsű típusok automata repülésvezérlő rendszerének módosítását javasolja annak érdekében, hogy a gép mozgási és helyzeti energiája a repülés minden fázisában elégséges legyen, illetve a 777-es repülőszemélyzetek kézikönyvének módosítása.  A dokumentum egy korábbi részében az NTSB arra figyelmeztet, hogy a repülőgépen volt alacsony sebességre figyelmeztető rendszer, de ez az utazósebesség tartására figyelmeztet, és nem jelez megfelelően más repülési rezsimekben.  A megközelítéskor olyan sebesség-figyelmeztetés szükséges, amely számításba veszi a mozgási és helyzeti energiát, illetve a hajtóművek felpörgési idejét is.

* * *