AF447 jelentés: fontos újdonságok, ismert tények

A francia légügyi hivatal, a Bureau d’Enquętes et d’Analyses meglehetősen sajátos módját választotta a várva várt, immár harmadik időszakos jelentésének publikálásának. Az Air France 447-es járatának utolsó, végzetes 2009. május 31-i útjáról szóló friss jelentését 117 oldalon franciául, míg angol nyelvű összefoglalóját négy oldalra kurtítva hozta nyilvánosságra. Sajátos.

A harmadik, július 29-én megjelent jelentés alapja a teljesen kiolvasott fedélzeti adat- és hangrögzítők tartalma. A négy oldalas, rövid összefoglaló egyrészt a már ismert tényeket (a gép 35 ezer láb magasságban, bekapcsolt robotpilótával és automata tolóerő-szabályozóval, a kijelölt légifolyosón repült) egészítette ki néhány új, fontos vagy kevésbé fontos részlettel. Olvasóink az előző, második jelentés részletes elemzését itt találják meg.

Érdekes információ, hogy a személyzet jóval a katasztrófa előtt, 01.35.15 után már nem válaszolt már az Atlantico irányítóközpont rádióhívásaira. 01.55-kor a kapitány felébresztette a második első tisztet, akit saját helyére ültetett. A kapitány pihenőre távozása előtt ugyan jelezte a két elsőtisztnek, hogy kisebb tubulencia, felhőrétegek várnak a gépre, s ezeket a még mindig magas külső hőmérséklet miatt nem tudják emelkedéssel felfelé kikerülni, de a vizsgálóbizottság megállapításai szerint a kapitány világos feladatszabás nélkül hagyta ott a fülkét és a két elsőtiszt között sem volt egyértelmű, világos feladatmegosztás.

A gép ORARO navigációs pontot rendben érte el, autopilot, -throttle, Mach 0.82 utazósebesség, FL350 magasság, bólintási szög 2,5 fok, CG 29 százalék, tömeg 205 tonna. Minden zöld és kerek, minden érték a repülőgép üzemeltetési utasításain belül van bőven.

02.06.04-kor kezdődik a folyamat: a légiutaskísérőket értesíti a pilóta, hogy zötykölődés lesz, s majd szól, ha vége lesz. 02.08.07-kor enyhén (12 fokkal) balra fordul a gép, a sebességet Mach 0.80-ra csökkentik a turbulens levegő miatt. A gép radarja ezek szerint jelezte és mutatta a viharzónát, melyet igyekeztek balra kerülni.

Mint ismert, 02.10.05-kor az autopilóta kikapcsolt, a pilóta átvette az irányítást és jelezte is: a gép az övé. A bizottság szerint a gép ekkor egy kissé turbulens levegőjű felhőréteg tetején repült, s valószínűleg jégkristályok zárták el a sebességmérésért felelős Pitot-csövek nyílásait. Emiatt 275-től 60-ra csökkent a bal oldali elsődleges műszer, és az integrált tartalék, vészhelyzeti műszer mutatta repülési sebesség. Mi már tudjuk, ez nem volt igaz, a gép megfelelő sebességgel és mozgási energiával rendelkezett.

A gép ezután emelkedni kezdett, 2,5 fokról 10 fokra nőtt a bólintás szöge: nőtt a magasság, most már valóban csökkent a sebesség. A jelentés szerint egyik pilóta sem hajtotta végre a „megbízhatatlan sebességérték” esetén szükséges eljárást s nem is jelezte szóban, hogy erre szükség van. Ebben komoly szerepet játszhatott, hogy a bizottság megállapítása szerint erre a procedúra végrehajtására egyik pilótát sem képezték ki! Ez nagyon komoly kritika az Air France, és különösen a társaság pilótaképzése felé. Így nem jelentette hangosan egyikük sem sem a sebességi, sem az állásszög, sem a magassági adatok változását.

A pilóta a kezdeti emelkedés után lenyomta a gép orrát, így a 7000 láb/perces emelkedés 700 láb/percre csökkent. A helyes sebességadat ekkor visszatért a bal oldali elsődleges műszerre, 215 csomót, Mach 0.68-at mutatva. A bal oldali elsődleges műszer összesen 29 másodpercen keresztül mutatott hibás adatokat, utána már a valós sebességi adatok jelentek meg rajta. A gép ekkor 37500 láb magasan, 4 fokos állásszöggel és 215 csomós sebességgel repült.

02.10.51-kor ismét megszólalt az átesésjelző. A pilóta húzza a botot, az állásszög a jelzéskori 6 fokról nő, a trimmelhető hátsó vízszintes vezérsík beállítása orral felfelé 3-ról 13 fokig nő egy perc alatt. A gázkarok TO/GA-ban (felszálló/ástartoló pozíció). A gép alig egy perc alatt kívül került az üzemeltetési paramétereken, köszönhetően a pilóta kormányutasításainak.

A pilóták egyike sem ismerte fel a bekövetkezett átesést, így egyikük sem jelezte ennek bekövetkeztét.

Az ISIS sebességértéke 54 másodperc után állt vissza a helyes értékre, 185 csomóra. A sebességérték innentől fogva megegyezik a bal oldalon megjelenő sebességértékkel. A pilóta közben továbbra is felfelé húzta a gép orrát, 16 fokos állásszöget és 38 ezer lábas magasságot elérve. A kapitány 02.11.42-kor, a robotpilóta kikapcsolása után 1 perc 30 másodperccel ért vissza a pilótafülkébe. Néhány másodperc múlva a repülési sebesség annyira lecsökkent, hogy a számítógép nem vette figyelembe, s így az átesésjelzés 54 másodpercnyi folyamatos jelzés után abbamaradt (ez 60 csomónál kisebb mért sebességnél következik be).

A gép ekkor 35 ezer láb magasságban repült, erősen süllyedve, percenként 10 ezer lábat veszítve a repülési magasságból, miközben a hajtóművek közel teljes tolóerőt adtak le. A gép állásszöge meghaladta a 40 fokot, de ezt a repülőgép műszerei nem jelezték a pilótáknak. A pilóta folyamatosan orr felfelé/balra kormányparancsot adja a gépnek, mely ezt teljesíti is.

A pilóta 02.12.02-kor azt mondja, hogy nincsenek valós műszeradatai, s ezt a második elsőtiszt is megerősíti. 02.13.32-kor a pilóta előre nyomja a botot s a gép orrát, a hajtóművek teljesítménye alapjáratra áll vissza. A gép állásszöge valamelyest csökken, de nem esik 35 fok alá, a sebességadat visszatér és újból megszólal az átesésjelző.

A bizottság megállapítja: a gép kormányfelületei végig a pilóta utasításainak engedelmeskedtek. A hajtóművek is kifogástalanul működtek, a gázkarral beállított teljesítményt adták le. A pilóták sem az utasokkal, sem a légiirányítással nem kommunikáltak.

A fentiek fényében néhány új tény ismeretével lettünk gazdagabbak. Fontos tény, hogy a katasztrófa előtt a gépet irányító két elsőtiszt egyike sem kapott olyan kiképzést, mely a nagy magasságban bizonytalanná váló repülési sebesség-kijelzés esetén követendő eljárásokat oktatta. Azaz nem tudták, mit is kellett volna tenni ilyen esetben. A fedélzeti hangrögzítő magánúton angolra fordított leiratában olvasható, hogy sem a két pilóta, sem a később beérkező kapitány nem volt képes „összerakni a képet”, hogy a gép valójában milyen helyzetben is repül, mit csinál és ehhez képest hogyan lehetne visszatérni a normális rezsimbe.

A BEA vizsgálatában részt vevő Alain Bouillard szerint a pilóták olyan helyzetben voltak, melyet nem értettek.

A három fős személyzet párbeszéde és a fedélzeti adatrögzítő adatai szerint a gépet vezető második elsőtiszt vélhetően azt az eljárást alkalmazta, mely a kis magasságon bekövetkezett átesés esetén hasznos: gázkarok TO/GA állásban, nagy tolóerő, a gép orrát megemelte. Sajnos ez nem csupán az Air France-nál alkalmazott eljárásoktól tért el (hiszen ha nem is gyakorolták, de a két elsőtiszt számára is rendelkezésre állt a dokumentáció a kövezendő eljárásról, még ha ennek fellapozására nyilvánvalóan idejük és esélyük sem volt), hanem egyenesen rontotta a gép helyzetét.

A jelentés komoly kérdéseket vet fel az Air France pilótaképzésével, -továbbképzésével kapcsolatban. A két elsőtiszt a jelentésből világosan kiolvashatóan nem rendelkezett megfelelő, a helyzet felismeréséhez és kezeléséhez szükséges képzettséggel. Nem gyakorolták, hogyan kell a gépet kézzel vezetni, ha nagy magasságban elszállnak a sebességadatok. Kérdés ugyanakkor, hogy a jelenlegi szimulátoros képzésekkel, eljárásokkal lehet-e és ha igen, mennyire hatékonyan gyakoroltatni a nagy magasságban bekövetkezett áteséseket? Tény, hogy a fülkében egyszer sem hangzik el a megbízhatatlan sebességi adatok vagy az átesés esetén követendő eljárásra történő felszólítás, egyik pilóta részéről sem. Azaz egyikük sem közötte össze a tapasztaltakat  a követendő és oktatott eljárásokkal. Pedig a bal oldali elsődleges műszeren, illetve a középső, tartalék ISIS-en megjelent sebességadatok helytelenségét észlelték és a gép fedélzeti átesésjelző rendszere jól hallhatóan riasztott.

Szintén fontos tény, hogy a kapitány pihenőre térése előtt nem szabta meg a két, a fülkében maradt elsőtiszt számára, hogy kinek pontosan mi a feladata, mit kell tennie és várhatóan milyen helyzetre kell felkészülniük, ott mi történhet és arra hogyan kell reagálni. Mindez egy turbulens légkör felé tartó repülőgépen maradt el.

A BEA több ajánlást is tett a jelentéssel együtt. Fontosnak tartja a repülőgépek „kézi irányításának” gyakoroltatását, azaz hogy a robotpilóta helyett a pilótának kelljen vezetnie a gépet. Kevésbé közismert talán, de a nagy hatótávolságú repülések esetén a személyzet repült idejének túlnyomó részét csak a megfigyelő, monitorfürkésző feladatok töltik ki, nem repülnek a szó klasszikus értelmében. Ekkor rendszerkezelők, nem pilóták. Nem szokás a gépeket utazómagasságon robotpilóta helyett kézzel irányítani.

Szintén ajánlja a jobb munkamegosztás és –meghatározás kidolgozását a több emberes, váltott személyzettel repülő járatok esetén.

Eléggé konkrétan ajánlja az állásszögjelző műszer visszahelyezését a műszerfalra, méghozzá direkt, különálló műszer formájában.

A pilóták részéről erős ellenállásba fog viszont ütközni a fedélzeti műszerek képét rögzítő berendezés elhelyezése. Ezt kétféle módon is meg lehet oldani: az LCD-kijelzőkre érkező képeket, melyet számítógép generál, simán lehet menteni, de az egyéb, illetve hagyományos műszerek képe már csak a pilótafülkébe helyezett kamerával rögzíthető. Ez nagyon komoly aggályokat is felvet: elméletileg a fedélzeti hangrögzítők felvétele sem kerülhetne ki, mielőtt a vizsgálóbizottság ki nem adja a leiratot, mégis számtalan esetben megtörtént már. Nem véletlen, hogy az esetleges videofelvételek szigorú szabályozását is javasolja a BEA.

A vizsgálóbizottság számára nem állt rendelkezésre, hogy a gépet vezető elsőtiszt műszerein mi jelent meg, hiszen a jobb oldali elsődleges műszerek adatainak rögzítése nem tartozik a fedélzeti adatrögzítő feladatai közé. Így nem tudhatjuk, mit látott a gépet vezető pilóta maga előtt.

Végül két, a vészhelyzet észlelésével kapcsolatos tanulmányt is javasol a francia hivatal. Egyrészt annak a vizsgálatát, hogy a vészhelyzetbe került repülőgép gyors adatátvitellel, a fontos adatok azonnali elküldésével  segítse helyzetének azonosítását. Másrészt annak tanulmányozását, hogy vészhelyzetben egy külön vészhelyzeti rádióadó aktiválódjon a gépen, hasonlóan a kisgépes repülésben vagy éppen a hajózásban megszokott eszközökhöz.

Az Air France – ha diplomatikusan is, de – az Airbus-ra igyekszik tolni a felelősséget, az időszakosan befagyott Pitot-csövek mellett az ember-gép felület hiányosságaira, azaz a pilótafülke műszereire mutogatva, illetve a gép átesésjelző műszereinek programozására mutogatva. Véleményük szerint a pilóták olyan helyzetbe kerültek, melyet „valószínűtlen” tényezők kombinációja okozott. Kérdés persze, hogy egy jégkristályoktól eltömődött Pitot-cső és az általa szolgáltatott, helytelen sebességadat mennyire számít valószínűtlennek a repülésben. Nem árt hangsúlyozni, hogy a vizsgálat eddigi adatai szerint az eseménysorozat alatt ez volt az egyetlen, helytelenül működő műszer, s ez is kevesebb, mint egy percig mutatott hibás értékeket.

Az Air France közleménye külön kiemeli az átesésjelző működési logikáját, azaz hogy 60 csomós jelzett sebesség alatt elhallgatott, majd a sebesség növekedésekor ismét megszólalt. Véleményük szerint ez félrevezető, s nagyban hozzájárult ahhoz, hogy a legénység nehézségekkel küzdött a helyzet felismerésekor. Summa summarum, „a jelenlegi helyzetben nincs arra indok, hogy megkérdőjelezzük a személyzet képességeit.” – állítja a légitársaság.

A francia pilóták szakszervezete, az SNPL szerint a katasztrófát nem a pilóták hibája, hanem az átesésjelző műszer működése okozta. „Minden egyes alkalommal, amikor helyesen cselekedtek, az átesésjelző megszólalt a fülkében, így azt hihették, hibásan cselekszenek. Viszont minden alkalommal, amikor a gépet emelkedésbe vitték, a jelzés abbamaradt, így akadályozva meg a helyes helyzetfelismerést.