Baleset Prágában: egy fordulópont tanulságai

Mondhatjuk, hogy a Malév 70-es évekbeli katasztrófasorozatához képest a prágai baleset harmic évvel ezelőtt szerencsés volt: nem volt halálos áldozata. Csak a gép, a HA-LCF lajstromjelű Tu-154-es maradt ott törött törzzsel a betonon. Csak sérültjei voltak az eseménynek, leginkább a főszereplők, a pilóták. De megint sérült, méghozzá súlyosan, a nemzeti légitársaság presztízse, biztonsági hitele. Annak ellenére, hogy ezt a balesetet végképp enyhén szólva nem verte, nem verhette nagydobra a honi média, mert - ez is egy logika - ha nem voltak halottak, akkor ugyebár nem is olyan fontos az egész. Mégis fontos volt: mint az események egyik részesének szavaiból kiviláglik, Prága után vezették be a légitársaságnál azt az általános és állandó ellenőrzési rendszert, amely nem vádlottakat keresett, hanem hibákat, és nem büntetni akart, hanem elérni, hogy ilyen rosszul sikerült "leszállás" ne történjen többé.

Táborosi János tagja volt annak a delegációnak, amely a baleset után közvetlenül Prágába utazott, de amely, mit kiderül, nem volt hivatalosan részese a vizsgálatnak.

Repülésbiztonsági felügyelő voltam a Malévnél. Elkezdtem egy technikusi oklevéllel, aztán abból lett egy főiskola, 1973 óta foglalkozom repülésbiztonsággal, megkaptam minden kiképzést ehhez, Magyarországon és az akkori Szovjetunióban, oktattam is. Eseményvizsgáló papírom van, a Tu-154-est is jól ismertem, voltam típustanfolyamon is, Krivoj Rogban, három hónapig.

Mire gondolt, amikor először meghallotta a hírt, hogy valami baj volt Prágában?

Amikor jött az információ, hogy a gép leszállásnál kettétört, villámgyorsan megnéztük a repülőgép dokumentációját, életrajzát: volt-e valami olyan korábbi hiba rajta, ami okozhatta. Aztán összeállítottak egy magyar delegációt, amelynek tagjai voltak hatósági szakemberek, a biztosító és a legfelsőbb ügyészség képviselői is. A Malév részéről pedig engem is delegáltak, tudniillik a repülésbiztonsági tevékenység része volt az adatrögzítők kiértékelése. A hangrögzítő nálunk is új volt, ennek a kiértékelésével akkoriban én foglalkoztam, ezért mondták, hogy: rohanj haza ruhát venni, és irány Prága. Még aznap éjjel autóbusszal odautaztunk. Az egész delegációt Bárdosi Ferenc vezette, sajnos egy hónapja temettük, ő volt akkor a hatóság vezetője.

Reggel értünk oda, és azonnal tájékoztattak minket: a repülőgép a pályáról picit félrecsúszva és kettétörve található, csak három súlyos sérült van, mindhárom a személyzet tagja, és egy utas, aki kiszállás közben törte lábát. Mint később kiderült, a repülőgép több mint 10g túlterheléssel ért földet, emiatt sérült a csigolyájuk és kórházba vitték őket.

A csehszlovák hatóságiak megtartották a gépet ugyanabban a helyzetben, amíg maguk megérkeztek? Ahogy ez egy vizsgálat kezdetekor kötelező?

Az ICAO szabályai szerint mindig az az ország végzi a vizsgálatot, amelynek a területén történt az esemény, ezért mi nem kivizsgálókként, hanem szakértőkként mentünk oda, hogy ha a cseh kivizsgálóknak bármi kérdésük van, bármit szeretnének tudni, segítsünk nekik. Fogadott minket a cseh légügyi hatóság vezetője. Ők hallgatták meg a személyzetet, én a hangrögzítő értékelésében adtam némi segítséget.

De azért látta a roncsot a pályán?

Persze, rögtön kivittek minket: az, hogy egy repülőgépnek a törzse a hajtóművek vonalában teljesen kettétört, csak az alsó része tartja, a kábelek ott lógnak össze-vissza, ez volt a negatív döbbenet, a pozitív viszont az volt, hogy egy ilyen fantasztikus törés után csak hárman sérültek meg komolyan. A gép más részei nagyon szépen egyben maradtak, kisebb sérülései máshol is voltak, a 10 g-nél is nagyobb erejű földetérés azt jelentette, hogy az orrfutó környékén is meggyűrődtek a lemezek.

Megnéztük a gépet, a csehek meg mondták, hogy a roncsokat most már beviszik a hangárba: miután tájékoztattuk őket, hogy nekünk semmiféle műszaki meghibásodásról nem volt tudomásunk, a vizsgálatot a személyzet meghallgatására és az adatrögzítők értékelésére terelték.

Sajnos mi nem lehettünk ott a meghallgatásokon, mert ezt megint az a hatóság végi, amelyik az egész kivizsgálást, de itt elkövették azt, ami az én több évtizedes tapasztalatom szerint hibának minősül: a két sérült pilótát egy szobába rakták a kórházban. Ami azt jelenti, hogy a két szegény pilóta sok órán keresztül egymást nyüstölhette: mit történt, te mit csináltál, én mit csináltam, mit mondjunk, és így tovább. Én ezt a magam részéről nem tartom megfelelő eljárásnak, nagyon rossz pszichológiai helyzetbe hozta mindkettőjüket, túl azon, hogy a gerincüket azért eléggé megviselték a történtek. Maradandó változás szerencsére nem történt velük. Mi pedig csak meglátogathattuk őket és a hogylétükről érdeklődhettünk, a szakmai beszélgetést a csehek akarták csinálni.

A meghallgatásról angol nyelvű jegyzőkönyv is készült, de mi akkor nem tudtuk, mit mondtak. A csehek azonnal a hibás emberi tevékenységre terelték a dolgot. Mit kellett a személyzetnek tennie ahhoz, hogy a gép így kettétörjön? Az adatrögzítőkön sem találtak műszaki meghibásodásra utaló nyomot.

De hát végülis valóban az derült ki, hogy pilótahiba történt, nem?

Túl magasan jött be a repülőgép. Azon a ponton, ahol már meg kellett volna történnie a földetérésnek, ők még 65 méter magasságban voltak. Mikor észrevette a személyzet, hogy túl magasan vannak, akkor a kapitány úr beavatkozott a repülésbe, meredek süllyedésbe vitte a repülőgépet, interceptort (áramlásrontó) nyitott, a hajtóműveket alapra húzta, ennek következtében úgy jöttek lefele, mint a tégla.

Nem is volt elpattanás?

Arról már szó sem lehetett, abban a pillanatban, amikor a főfutók betont értek, a törzs hátsó része azonnal letört: ott van hátul a három böhöm nagy NK-8-as hajtómű, hatalmas súllyal. Ahogy 10 méteres másodpercenkénti függőleges sebességgel, több mint 10g-vel odavágták földhöz, ezt a gép nem bírta elviselni, eltört, lecsapódott az orrfutó, ez okozta a pilótafülkében a sérüléseket, a gép csúszott egy darabig, aztán megálltak.

Részt vettünk a kiértékelésben, majd a csehek megköszönték az együttműködést, a kivizsgálást tehát ők végezték és a cseh közlekedési miniszter írta alá a jegyzőkönyvet, ha jól emlékszem másfél-két hónap elteltével. Abban meg az volt, a történtek leírása mellett, hogy itt egy személyi hibára visszavezethető beavatkozás történt, amiért a gép nagy függőleges terheléssel ért földet.

Végülis a csehek vizsgálatát korrektnek tartotta?

Igen, nem írtak benne olyat, amivel nem értettem volna egyet. Viszont azt én sem tudom, hogy a pilóták mit mondtak a jegyzőkönyvben egymás tevékenységéről. De az, hogy magasan jöttek be, interceptort nyitottak és levették a gázt, ez egyértelmű a pilóták elmondása nélkül is, ez a rögzítőkön rajta volt.

Nagyon rossz széria darabja volt a Malév életében a prágai esemény.

Igen, volt Párizs, Bukarest, az isztambuli gépsérülés, az Il-18 Ferihegyen, Kijev Koppenhága, Bejrut, ami tőlünk független dolog következménye volt – sokszor végigelemeztük, mi az a közös tényező, és mi az, ami mindezen esetek fényében segítene. És ennek nyomán bevezették az objektív kontrollt. Minden repülőutat adatrögzítőre vettek, és értékelték. A hajózószemélyzet tevékenységének folyamatos megfigyelésével remélték, hogy kiszűrhető valami: ennek a lényege nem a felelősségre vonás, hanem hogy megtudják, van-e tendencia a hibák mögött, egyáltalán, milyen hibákat követnek el a személyzetek, és aztán folyamatosan oktatni is: ilyen hibákat nem kellene csinálni, amik esemény előfeltételei lehetnek.

Műszaki hibák vannak, ez adott, a külső körülményeket sem lehet befolyásolni, például az időjárást, de az emberi tevékenységen lehet javítani: a műszakiak tevékenységén, és a pilóták tevékenységén. Erre vezették be, hogy minden utat ellenőriztek, és ha valamit találtak, hangsúlyozom még egyszer: nem a felelősségre vonás szándékával nyúltak a dologhoz, hanem azért tették közkincsé, hogy hiba ne ismétlődjön. Preventív intézkedéseket hoztak, ami persze nem magyar találmány, az ICAO sem a pilóták felakasztására helyezi a hangsúlyt, hanem a megelőzésre. Minden eseménynek, kivizsgálásnak ez a mottója: a prevenció.

A prágai esemény kapcsán mi volt a legfontosabb ilyen tanulság, amit megelőzésképp lehetett tudatosítani a repülőszemélyzetekben?

Világos lett, hogy komolyabban kell venni a képzést, megvették a szimulátort és 1983-tól el is kezdték a gyakorlást benne. Nem szabad magukra hagyni a személyzeteket, hanem rendszeresen gyakorolni kell: mit kell csinálni veszélyhelyzetekben, tanítani, oktatni, hogy mit kell csinálni adott szituációban. Például rögzíteni a pilótákban, hogy ha egy gép magasan jön be, nem szabad erőltetni a leszállást, hanem át kell startolni.

Egy fontos momentumot érdemes hozzátenni Táborosi János gondolataihoz: életvesztéssel járó balesete azóta sem volt a Malévnak. Szükség volt ehhez talán valóban más események mellett a prágai baleset konzekvenciáira, és egy olyan főpilótára, dr. Fülöp Andrásra, aki 86-ig volt a Malév repülési igazgatója, és aki vasakarattal végigvitte a szükséges változásokat szervezetben és agyakban egyaránt. Hogy mennyire fontos volt a szemléletbeli változás, azt a prágai "irányított zuhanásról"  szóló következő cikkünk ugyancsak pontosan érzékelteti: az egykori fiatal mérnök, aki részt vett a roncs szétbontásában, azt is elmondja, hogy a Tu-154-es mennyire remek szerkezet volt, mennyire bíztak benne a pilóták, amikor – túlterhelték.