Tenerifei tragédia: a legnagyobb veszteség és a legfontosabb fordulópont

A repüléstörténet legnagyobb, legtöbb áldozattal járó katasztrófája 1977. március 27-én nem repülés közben, hanem a földön történt. De talán épp ez az a baleset, amely a modernkori légiközlekedés biztonsági faktorait leginkább befolyásolta, meghatározta. Egyben egyik legszomorúbb példája annak a bizonyos „svájci sajt modellnek”, amelynek lényege, hogy a baleset mindig több tényező szerencsétlen egybeesésének eredménye, és ezeket a tényezőket külön-külön kellett volna kiküszöbölni.

Tenerife története is máshol kezdődött: Las Palmasban, ahol a reptéren bomba robbant, és mivel a hatóságok azt várták, hogy majd következik egy második, bezárták a repteret. Vagy akár Amszterdamban, ahol egy nagyon határozott, óriási tekintélyű 747-es kapitány fél éven keresztül csak szimulátorban oktatott, hogy aztán elinduljon a Kanári-szigetekre, miközben a személyzet munkaideje nemigen engedett tartalékot a túlságosan nagy késéseknek...

És adott egy reptér, Tenerife Los Rodeos, amelynek szűkös állóhely- és gurulóút-kapacitása nemigen tette lehetővé annyi gép befogadását és kezelését, mint ahányat Las Palmas bezárása miatt az irányítás oda kényszerített. Adott egy reptér, amely a magas hegyek között elég sűrűn élhette át azt a jelenséget, hogy a csúcsok felől legördülő köd a korlátlan látótávolságot percek alatt ötszáz vagy akár kétszáz méter alá csökkentette. Egy reptér, amelynek nincs úgynevezett gurítóradarja, tehát a köd a toronyból teljesen lefogja a látást, az irányítók csak a gépek jelentéseire hagyatkozhatnak, ha tudni akarják, ki hol gurul, mozog a reptéren. És ehhez még adott egy, az angol nyelvű rádiózásban nem annyira gyakorlott csapat a toronyban, amelynek meg kellett küzdenie köddel, információhiánnyal, soha nem látott gépsokasággal és a helyzet adta kommunikációs zűrzavarral.

Az 583 halálos áldozatot követelő baleset lefolyása innentől kezdve már történelem. Amikor Las Palmas megnyílt, a Tenerifére szorult Jumbók egyike – a KLM-é – gurulási engedélyt kapott, hogy a 12-es pályán végighaladva, majd a küszöbnél visszafordulva  felálljon a pályára és várjon, amíg felszállási engedélyt kap. Hasonlóképp gurulási engedélyt kapott a Pan Am 747-ese is, igaz, ő nem gurulhatott egészen a túlsó küszöbig: az irányító neki a harmadik gurulót adta meg, ahol le kellene fordulnia a pályáról. Ez gyaníthatóan tévedés volt, azt senki nem gondolhatta komolyan, hogy a hatalmas géppel le lehet fordulni egy olyan gurulóra, amelyhez a Jumbónak 135 fokot kellene szinte helyben megfordulnia. A Pan Am-pilóták a ködben tovább mentek az alkalmas következő guruló felé, de miközben hezitáltak, a gépet le is lassították, és amikor a nagy baj bekövetkezett, a Jumbo csak három csomóval mozgott, talán ha több lett volna a lendülete...

A toronyból mindebből már mit sem láttak: miközben a két óriásgép „backtrackkelt” a pályán, a repteret pillanatok alatt elborította a köd. A rádióforgalmazások zűrzavara: a KLM személyzete jelezte, hogy kész a felszállásra, majd a kapitány úgy értelmezte, hogy a torony által a felszállást követő eljárási utasítás egyben engedély a felszállás megkezdésére is. A Pan Am személyzete ugyan jelezte, hogy az a Jumbo még a pályán van, de úgymond „összeadott” a torony rádióadásával, ami a KLM-et további várakozásra utasította volna, vagyis a két létfontosságú információ: a torony várakozásra utasít, a Pan Am gépe még a pályán van – nem jut el a KLM pilótáihoz, csak négy másodpercnyi sípolás. Miközben a holland kapitány egyszer már feltolta majd visszahúzta a gázkarokat, a türelmetlenség világos jeleként, most megint felszálló teljesítményt adott, és a gép nekilódult a startnak. Közben egy már jól hallható üzenetváltás a torony és a Pan Am gépe között világossá tehette, hogy a pálya nem szabad, az amerikai ugyanis utasítást kapott, hogy jelentse, ha elhagyta a pályát, és ezt a Pan Am másodpilóta vissza is mondta. A következő másodpercekben a KLM fedélzeti mérnöke jelezte, hogy szerinte a másik gép még ott van előttük. Hogy van Zanten kapitány miért nem szakította meg ebben a pillanatban a felszállást, azt már soha nem tudhatjuk meg.

A legdrámaibb beszámoló az ezután történtekről a Pan Am életben maradt másodpilótája, Robert Bragg vallomásából származik: a KLM felkapcsolt fényekkel bontakozik ki a ködből és robog feléjük, a kapitány kétségbeesetten kormányozza a fűre a gépet, a másodpilóta még megpillantja a holland Jumbo hasán a villogót, amint a KLM-es személyzet még az elemelkedési sebesség előtt emeli a gép orrát, megpróbálja elvenni a betonról a gépet: a következő pillanatokban Bragg azt látja, hogy a háta mögül eltűnt a fedmérnök munkahelye, a két jump-seat – és mögötte a „púpban” lévő lounge meg a business-osztály. A jobb szárny ég, a gép túlélői a bal szárnyra menekültek, majd onnan ugrottak-estek a földre, aki tehette futott a roncs közeléből, szerencsére a hatvanegy túlélő többsége már eltávolodott, amikor berobbant a szárnyközépben lévő tartály. Hogy még abszurdabb legyen a helyzet, Bragg látta, hogy a hajtóművek nem álltak le, majd azt is, hogy ő sem tudja leállítani őket, mert a pilótafülke megmaradt része és a hajtóművek között már nincs vezérlés, az utolsó hajtómű öt perccel az ütközés után állt csak le.

Minthogy az is további hosszú percekbe tellett, amíg a Pan Am géphez megérkeztek a mentőalakulatok – és a taxik! A toronyban először nem is tudtak a balesetről, mert a köd még ekkor is teljesen beburkolta a pályát, sejtették, hogy baj van, mert egyik gép sem reagált a hívásukra, de egy a reptér felett holdingoló gép személyzete szólt a frekvencián, hogy fekete füst száll a pályáról. A KLM gépe végül néhány méterre elemelkedett, de a súlyosan sérült 747-es mintegy 150 méterrel arrébb a pályára zuhant, még majdnem ötszáz métert csúszott és azonnal felrobbant, ezen a Jumbón nem volt túlélők, és a mentőalakulatok néhány percen át azt hitték, csak ezzel a géppel történt valami. Aztán amikor feltárult a katasztrófa mérete, akkor döntöttek úgy, hogy beengedik a reptér területére a taxikat, mert ennyi sérülthöz nincs elég mentő. A Pan Am túlélőinek többsége taxikon jutott kórházba, majd két nap múlva az amerikai légierő C-130-asa érkezett értük, de a Hercules csak a gurulóúton tudott leszállni.

És akkor a baleset utóélete. A vizsgálat van Zanten kapitány elsődleges felelősségét állapította meg, aki felszállási engedély nélkül kezdte meg a nekifutást. A holland hatóság ezt csak részben fogadta el, és kiemelte a spanyol irányítók szerepét, rossz angolságát, valamint azt, hogy a Pan Am gépnek korábban kellett volna lefordulnia a pályáról. A hollandok azzal vádolták a toronyszemélyzetet, hogy a nem épp egyszerű helyzet közepette focimeccs-közvetítést hallgattak.

Az előírások onnantól kezdve pontosan megszabták, hogy amit az irányítás utasít, azt nem elég nyugtázni (OK, Roger), vissza is kell mondani, hogy világos legyen mindenkinek, megértette-e azt a személyzet. Egyértelművé tették a kommunikációt: a felszállást csakis azután lehet megkezdeni, hogy elhangzott: „cleared for take-off”, egészen odáig a „departure” szót kell használni, például amikor a torony megadja az indulási eljárást. Technikai változások: a baleset után nem sokkal Tenerife is megkapta a gurítóradart, a repterek alapfelszereléséhez tartozik az a berendezés, amely lehetővé teszi a földi mozgások pontos nyomon követését rossz látási viszonyok között is. A mai modern rádióberendezések lehetővé teszik, hogy ha egy frekvencián ketten egy időben nyomják az adógombot, attól még mindkettőjük adása hallható legyen.

De talán a legfontosabb, amit az azóta kialakított és általánossá tett új kutatási, egyben képzési terület, a CRM – Crew Resource Management szabályoz: az együttműködés elve, a munkamegosztás, a rangoktól független döntési képesség, a kötelezettség a kommunikációra és a cselekvésre. Ugyanakkor a „get-there-it-is” betegség (a személyzet sietsége) azóta is humán faktora olykor baleseteknek, és sajnos történtek Tenerife után is súlyos katasztrófák gépek földi ütközése miatt, mint például a SAS MD-87-esének és egy üzleti gépnek a balesete a milánói Linate repülőterén, 2001-ben. A személyzet tagjainak elégtelen együttműködése pedig szintén sokszor kísérőjelensége, humán faktora incidenseknek, eseményeknek, katasztrófáknak, különösen ott, ahol a pilótafülkékben, talán társadalmi-kulturális örökségként, még mindig a tekintélyelv a döntő.

* * *

Indóház Online – Hivatalos oldal: hogy ne maradj le semmiről, ami a földön, a föld alatt, a síneken, a vízen vagy a levegőben történik. Csatlakozz hozzánk! Klikk, és like a Facebookon!