MAX-katasztrófa, előzetes jelentés: ami világos, ami nem

Hosszas vajúdás után megszületett a vizsgálók úgynevezett előzetes jelentése az Ethiopian Airlines 737 MAX-8-as gépének március elején történt katasztrófájáról. A nagyvilág már nagyon várta, hogy oly sok feltételezés és kiszivárogtatás után végre legyen hivatalos verzió is a történtekről. De a jelek szerint egyelőre mindent még nem sikerült tisztázni az esemény lefolyásáról. A gyorselemzésre Háy György egykori 737-es kapitányt, repülésbiztonsági szakértőt és baleseti kivizsgálót kértük.

– Világos-e minden fontos részlet annak a néhány percnek a történetéből, amely a zuhanást megelőzte?

– Nagyon sok minden tisztázódott, de azért maradt még számomra egy-két fehér folt. Ami tisztázódott: valóban ez az új, átesés ellen védő új berendezés lépett működésbe, annak is egyértelmű az oka: az egyik állásszög-jelző műszer téves jelzése, ennek hatására az MCAS elkezdett előrefele trimmelni, amit a pilóták megpróbáltak megakadályozni. Tulajdonképpen sikerrel, tehát kikapcsolták az elektromos trimmet, ezzel meg is szűnt ez a probléma.

Ezután történt valami, ami nem teljesen világos. A pilóták beszélgetéséből úgy tűnik, hogy amikor a kapitány arra utasította a másodpilótát, hogy akkor kézzel trimmeljen, a másodpilóta erre nem volt képes, azt mondta, nem működik. A Boeing leírása szerint kellene, hogy működjön. Elképzelhető, hogy valami félreértés miatt a másodpilóta nem a trimmkereket próbálta forgatni, hanem a trimm kapcsolóját próbálta használni a kormányon, ezt utólag már nehéz kideríteni, de nagyon valószínű, hogy ezután, bár nincs leírva a jelentésben, valaki visszakapcsolta az elektromos trimmet, ezután ugyanis a pilóták kormányáról volt egy trimmelés. Sajnos utána az automatika is újból működésbe lépett, és ismét tévesen trimmelte olyan mértékben előre a gépet, amit már a kormány hátrahúzásával, ez szintén látható a jelentésben lévő adatrögzítő grafikonról, már nem tudtak ellensúlyozni, és a gép zuhanásba ment át, majdnem függőlegesen, negyven fokos bólintással.

– Közben a pilóták teljesen behúzták a fékszárnyakat, ennek a bizonyos MCAS berendezésnek a működéséhez feltétel, hogy a fékszárnyak behúzva legyenek és a gépet manuálisan vezessék.

– Így van, tehát felszálláskor az MCAS nem lépett működésbe, mert ki voltak bocsátva a fékszárnyak, amikor a normál eljárásnak megfelelően visszahúzták a fékszárnyakat, a feltétel akkor teljesült, és működésbe lépett ez a berendezés.

Ami jól látható, a Boeing most már nem is próbál kibújni a felelősség alól, a cég vezetője ünnepélyesen bocsánatot kért, amire meg is volt minden oka, mert olyan alapvető problémákat leplezett le ez az esemény, mint hogy például a meghibásodott berendezés egy teljesen irreális állásszög-adatot 75 fokos állásszöget érzékelt, miközben a repülés közbeni állásszög valahol 3 és 15 fok között szokott mozogni, tehát a hetven fok nagyságrendekkel kilóg ebből. Azt is elmulasztotta a Boeing, hogy a két állásszögérzékelő értékét összehasonlítsa, az erre szolgáló rendszert csak külön kérésre, külön pénzért szerelték volna be. Tehát kétféle információ is volt arról, hogy az állásszög-adat rossz volt, egyfelől az adott állásszög irreálisan nagy volt, másfelől nagy volt a különbség a két oldal mérése között, de az MCAS ezt az értéket elfogadta, és eszerint lépett működésbe.

– A sötét pontja a történetnek tehát az, hogy miután a pilóták lekapcsolták az elektromos trimmet, és a másodpilóta manuálisan kellett volna, hogy trimmeljen, ez miért nem sikerült, mi történhetett ebben a pillanatban? Az egész trimm-rendszer elromlott volna, beleértve a mechanikát?

– Ugye a pilóták nem az egész trimmrendszert kapcsolták le, hanem annak elektromos meghajtását, amit a robotpilóta is használ, a pilóták pedig a kormányon lévő kapcsolóval állíthatják. Közben ott van az a trimm-kerék, ami a pilóták mellett, a középső konzol két oldalán elérhető, és ezt végső esetben a pilóták kézzel is tudják forgatni. A pilótáknak tehát ebben az esetben az az előírt tevékenység, hogy kapcsolják le az elektromos trimmet, akkor bármilyen téves adat, bármilyen téves beavatkozás lehetetlenné válik, mert a trimm már csak kézzel forgatható. Tisztázásra vár, hogy miért nem tudta a másodpilóta a trimmet használni. Vagy valamilyen mechanikus megszorulás lehetett, vagy a másodpilóta nem megfelelően próbálkozott, nem kézzel akarta forgatni a trimm-kereket, hanem továbbra is a trimmkapcsolót próbálta használni, miközben le volt kapcsolva a villanymotor. Nem tudom, hogy ezt sikerül-e valaha tisztázni, hiszen a rögzítő erről nem tud adatot és az elhangzott és feldolgozott szövegekből ez szintén nem derült ki.

– Ha az Ethiopian pilótái pontosan ismerték a Lion Air őszi balesete történetét és az azóta kiadott bulletineket, dokumentumokat, vajon juthattak-e arra a gondolatra, hogy visszakapcsolják az elektromos rendszert, és ezzel megint szabad utat engednek annak a szoftvernek, ami a bólintási problémákat okozta?

– Ezt úgy kell elképzelni, hogy a fülkében eléggé zaklatott, feszült légkörben, időzavarban dolgoztak a pilóták,  hiszen amikor ők ki- és visszakapcsolták – a visszakapcsolás csak feltételezés – a trimmet, akkor már javában küzdöttek egy erősen előre trimmelt állapotban lévő magassági kormánnyal, nagy erőfeszítéssel próbálták visszahúzni, a fizikai erőlködés pedig eléggé beszűkíti az ember tudatát. A típus korábbi balesetét nyilván ismerték, a Boeing kiadott bulletint erről, hogy ezt ismerték, abból is sejthető, hogy gyorsan végrehajtották, amit ebben leírtak, kikapcsolták az elektromos trimmet. Az más kérdés, hogy ezután visszakapcsolták-e, és ha igen, akkor miért. Magának a kapcsolásnak egyébként nincs jele az adatrögzítőn. És kényelmesen a székben ülve elég nehéz lehet elképzelni azt a lelkiállapotot, amiben ezek a pilóták ott fönt cselekedtek.

– A Boeing elég részletesen beszámolt arról, hogyan módosít az MCAS szoftverén, ha jól értem, a lényeg, hogy az új verzió kevésbé agresszív módon avatkozzon be a repülőgép vezetésébe, kisebb dinamikával nyomja le a gép orrát, mint ahogy eddig működött.

– Emellett nagyon valószínűnek tartom, hogy a szoftvert tápláló adatforrást is jobban le fogják ellenőrizni, tehát azt a bizonyos opcionális összehasonlítást szériakellékként fogják beépíteni, ami mindkét állásszög-érzékelő értékét összehasonlítja, és mindenképp figyelembe vegye azt, hogy ha kettő között olyan markáns eltérés van, ami már működési zavarra utal.

– Érdekes, hogy az előzetes jelentés, de az elemzések sem foglalkoznak különösképpen azzal a momentummal, hogy mi történhetett magával az állásszög-jeladóval, amely felszállás, elemelkedés közben hirtelen felmondta a szolgálatot a kapitány oldalán. Elég sok repülőesemény, akár néhány katasztrófa is azzal kezdődött, hogy valamelyik érzékelő, akár az állásszögé, akár a sebességmérő Pitot csöve elfagyott, nem működött megfelelően, hamis értékeket kezdett közvetíteni, aztán ez hozott össze olyan helyzetet, amit a pilóták vagy ki tudtak védeni, vagy nem. Szóval mitől romlik el felszállás közben például egy állásszög-jeladó?

– Ez egy mechanikus berendezés, egy zászló-szerű fém lóg ki a gép oldalán, a levegő ezt beállítja az áramlás irányába, és ennek az elmozdulását méri. Nos, ami fizikailag mozog, az mindig ki van téve kopásnak, piszkolódásnak, a beszorulás veszélyének. Sajnos ezt teljesen biztonságosra nehéz elkészíteni.

– Ezért kell megduplázni őket és adott esetben kiválasztani, melyik működik jól, melyik nem…

– Ha két különböző értéket kapok, abból csak azt szűrhetem le, hogy valami nincs rendben, ahhoz legalább három kell, hogy automatikusan el lehessen dönteni, melyik a jó: amikor kettő megegyezik, egy harmadik attól eltér, akkor nagyon valószínű, hogy az eltérő lesz a hibás. Ha az egyik érték egyben annyira irreális, mint az Ethiopian esetében, akkor talán két adat közül is kiválasztható, melyik a hibás. A Lion Airnél azonban nem volt ilyen hatalmas az eltérés, csak tíz fok volt, tehát lehetett volna akár valós mind a két érték.

– Végül: hogyan látod a történet kifutását? Rendkívül szélsőséges vélemények forognak a sajtóban, volt, aki a MAX-sorozat végét jósolta, volt, aki magának a Boeingnak a bukását az ügy következtében. A Boeing azt mondja, néhány hét, és elkészül az új szoftver, amit az FAA bevizsgálhat és onnantól kezdve a letiltott gépek repülhetnek tovább. Mindenesetre eddig csak két légitársaság hozott döntést arról, hogy visszamondja a maga MAX-rendelését.

– Feltehetően túl sok lemondás már csak azért sem lesz, mert nem olyan nagy a repülőgép-választék, hiszen az Airbus is tele van megrendelésekkel, tehát nem tud hirtelen átvenni a Boeingok helyett újabb nagyszámú rendeléseket.

Nagy valószínűséggel az Boeingot meg fogja viselni, a részvények árfolyama, esetleg a vezetők személye biztosan változni fog. De nem hiszem, hogy mindez akár a MAX-ra, akár a Boeingra nézve valamilyen végzetes, jóvátehetetlen hatása lenne. Egészen biztos, hogy levonják a tanulságokat, a Boeing berkeiben is és valószínűleg a hatóságnál is, amelyik láthatóan kissé felületesen felügyelte a működést.

Elképzelhető, hogy ez olyan ciklus volt, ami a nagy szervezeteknél előfordul, amikor túl sokáig megy jól nekik, és kezdik azt hinni, hogy nem is tudnak hibázni… Emlékezzünk vissza arra, hogy amikor a Qantas A380-asának a hajtóműve felrobbant, kiderült, hogy a Rolls-Royce is olyan nagyvonalúan kezelte a minőségbiztosítást, hogy egy ismert hibát nem javították ki, sőt, az ismerten hibás hajtóműveket is engedték forgalomba állni. Ezután nekik is súlyos önvizsgálatot kellett tartani és hosszú folyamat árán tudták csak feledtetni ezt a rossz időszakot. A Boeing is valószínű, hogy ugyanígy jár, nagy munkával kell kiköszörülni ezt a csorbát.

– Az orosz és kínai új típusok mennyiben ronthatják a balesetek után a Boeing pozícióit?

– Ezek még nagyon messze vannak attól, hogy a Boeing vagy az Airbus számára veszélyt jelentenének, talán a belföldi piacon tudnak helyettesíteni, de nem hinném, hogy a nemzetközi porondon komoly konkurenciát állítanának. Az orosz repülőgépnél az alkatrészutánpótlás változatlanul nagyon kritikus, a kínaiaknak pedig ez meglehetősen új terület, ahol még bizonyítaniuk kellene, hogy versenyképesek.

* * *

Indóház Online – Hivatalos oldal: hogy ne maradj le semmiről, ami a földön, a föld alatt, a síneken, a vízen vagy a levegőben történik. Csatlakozz hozzánk! Klikk, és like a Facebookon!