TransAsia ATR-baleset, hibás hajtómű, hibás személyzet

Megszületett a végleges jelentés a tavalyi év egyik súlyos balesetéről. Mint arról akkor beszámoltunk, A TransAsia ATR-72-ese nem sokkal a tajpeji felszállás után átesett, és a közeli Keelung folyóba zuhant, miután a szárnyvége ütközött egy híddal; a halálos áldozatok száma 43 volt.

A Tajvani Repülésbiztonsági Tanács a dokumentumban leszögezi, az alapvető hibát a személyzet egyik tagja, nevezetesen a kapitány követte el, aki a jobboldali hajtómű meghibásodása után a működő baloldali hajtóműnek vette le a teljesítményét, majd kapcsolta le, ezután a gép elvesztette sebességét, és átesett. Ugyanakkor a történéseknek jóval gazdagabb láncolata vezetett végül a katasztrófához.

A bizottság megállapítása szerint a történet már nekifutás közben kezdődött, sőt, előtte, amikor a pilóták elmulasztották bekapcsolni a gép egyik fontos automata rendszerét (automatic take-off power control system, ATPCS), amely pont arra hivatott, hogy felszállás közben, egy esetleges hajtóműprobléma esetén a pilóták beavatkozása nélkül is biztosítsa a gép repülését: a rossz hajtómű légcsavarját vitorlába állítja (a kisebb légellenállás érdekében), és az aszimmetrikus erők kiegyensúlyozására állít az oldalkormányon.

Amikor az első jelzés megjelent a hajtómű hibájáról, a személyzet erre nem az üzemeltetési utasításban megadott eljárás szerint reagált, az előzetes jelentés ennél még egyértelműbben fogalmazott, amikor azt írta, nem is lett volna szabad felszállnia a gépnek: erre a hibajelzésre, ami még az elhatározási sebesség elérése előtt jelent meg, a személyzetnek meg kellett volna szakítani a felszállást.

Ezután történt a jól működő hajtómű gázkarjának visszahúzása, ami megint a rosszul végrehajtott eljárások miatt történt. A gépet vezető kapitány hibáját észlelte a másodpilóta, mondta is a kapitánynak, hogy nem azt a gázkart húzta vissza, amit kellett volna, de erre a gépet vezető pilóta sem nem válaszolt, sem nem próbálta korrigálni a hibát. A pilóták nem reagáltak, nem tettek gyakorlatilag semmit az átesésjelzésre sem, pedig a bizottság szerint ha a „stickshaker” bekapcsolódására megfelelően reagáltak volna, elkerülhető lett volna a zuhanás.

A vizsgálók jelentése felidézi azt is, hogy a 42 éves kapitány, volt katonai pilóta, korábban nem tudta teljesíteni az A330-as típusátképzésekor a feltételeket, viszont kinevezték a kisebb légcsavaros ATR-ekre. 2014-ben egy szimulátorvizsga során éppenséggel az abnormális hajtóműműködés és a személyzet együttműködése terén állapítottak meg nála hiányosságokat, csak másodszorra sikerült végül átmennie a vizsgán.

A jelentés ennek kapcsán súlyosan elmarasztalja a légitársaság kiképzési rendszerét is, de felszólították a Pratt & Whitney-t is, hogy vizsgálja felül a vitorlába állítást vezérlő automata rendszert.

* * *

Indóház Online – Hivatalos oldal: hogy ne maradj le semmiről, ami a földön, a föld alatt, a síneken, a vízen vagy a levegőben történik. Csatlakozz hozzánk! Klikk, és like a Facebookon!

Utazzon velünk! Az első világháborús olasz front déli szakaszát felkereső, idén újra elinduló Isonzó Expressz emlékvonatra jelentkezzen a MÁV Nosztalgia Kft.-nél!