Színt vallott a mozdonyvezető: mégis elaludt a sápi balesetnél

Elöljáróban összefoglalva a történteket:

• A tehervonat mozdonyvezetője fáradtságánál fogva nem észlelte az állomás bejárati jelzőjét és a vészhelyzetet. Fáradtságát rosszul kezelte, de ezzel kapcsolatos ismeretekre nem is oktatták.
• A vasútvonalat az esetet megelőzően teljeskörűen átépítették. Ennek keretében, az eset előtt két hónappal, új biztosítóberendezést helyeztek üzembe, a vonatbefolyásolás pályaoldali elemeit azonban nem építették ki, ezért a tehervonat mozdonyának vonatbefolyásoló berendezése sem állíthatta meg a vonatot. Az átépítés szintjéről gazdasági döntés született, a vonatbefolyásolás tekintetében kockázatelemzés nem készült.
• A forgalmi technológia (vonatfogadó vágány megválasztása) és a biztosítóberendezés működési sajátossága (megcsúszási vágányút, magyarázatát lásd később) együttesen megakadályozták, hogy a vészhelyzet kialakulása után az esemény egy időben megtett aktív irányítói beavatkozással még elkerülhető legyen.

Súlyosan megsérült a személyvonat mozdonyvezetője, aki tartós ápolásra szorult, a zárójelentés kiadásáig (augusztus derekáig) nem állhatott újra munkába. Az eseményben részes mozdonyok súlyosan, a vonatok egy-egy személy és teherkocsijai kisebb mértékben megrongálódtak, árukár is keletkezett. A vasúti pályában síncsavarok sérültek körülbelül kétszáz méter hosszban. A károk kerekített értéke a vasúti pályában húsz, a személyvonatban 101, a tehervonatban 336 millió, összesen 457 millió forint.

Az esemény miatt hét vonat a teljes útvonalon, 11 pedig részlegesen elmaradt, valamint tíz vonat összesen 505 percet, ebből nyolc személy 106 percet késett. A 101-es számú vasútvonalat november 19-én, kilenc óra tíz perckor adták korlátozás nélkül vissza a forgalomnak.

A vonatok

A tehervonatot az MMV Magyar Magánvasút Zrt. közlekedtette. Mozdonyvezetője az MMV mellett egy másik vasúttársaságnál is dolgozott – ugyancsak mozdonyvezető munkakörben. Az eseményben a Visontáról Biharpüspökibe (Episcopia Bihor) közlekedő, a 92 55 0609 006-5 pályaszámú dízelmozdonnyal (Sulzer) továbbított, pernyét szállító 47487-2 számú tehervonat volt érintett. Adatai:

• kocsiszám: 28
• hossz: 499 méter
• elegytömeg: 2082 tonna
• előírt megfékezettség: 49 % (vtk)
• tényleges megfékezettség: 69 % (vtk)
• megengedett legnagyobb sebesség: 80 km/óra

A 6419 számú vonatot az MÁV-Start Zrt. közlekedtette saját személyzetével. A Biharkeresztesről Püspökladányba tartó, a 91 55 0431 198-5 pályaszámú villamos mozdonnyal továbbított, 6419 számú regionális személyszállító vonat adatai:

• kocsiszám: 2
• hossz: 64 méter
• elegytömeg: 82 tonna.

Az esemény időrendje

2023. 11. 14., 19:00. A tehervonat mozdonyvezetője megkezdte a szolgálatát Nagyút állomáson, a 609 006-5 pályaszámú mozdonyon. Visonta állomásra közlekedett 14875 vonatszámban, ahol felvette a 47487 számú vonatot.

21:31–22:06: Elindult Visontáról, majd Nagyútra megérkezve ott körüljárt, a műveletet 22:29-re fejezte be.

23:03: Tovább indult Nagyútról. Útja során esős, ködfoltos éjszakában vezetett, a mozdony is nehezen indította meg a vonatot.

2023. 11. 15., 01:25–28: Újszászon átvette az írásbeli rendelkezést, amely alapján Abonyi út megállóhelynél egy használhatatlan fénysorompónál csökkentett sebességgel haladt át.

02:02–06: Rövid tartózkodás után tovább indult Szolnokról. Menetközben egyeztetett az őt váltó mozdonyvezetővel, diszpécserrel, Püspökladány forgalmi szolgálattevőjével, hogy Berettyóújfalu helyett Püspökladányban váltsák le, de ezt Püspökladány vágányhiányra hivatkozva elutasította. Útja során – közelebbről be nem határolt időpontokban – több doboz koffeintartalmú energiaitalt fogyasztott el, továbbá növelte a vezetőállás fűtési hőmérsékletét.

3:42:32: A tehervonat megállt Püspökladányban. 3:51-kor Püspökladány forgalmi szolgálattevője telefonon beszélt a mozdonyvezetővel, kérdőre vonta, amiért az állomás közepén állította meg a vonatát.

3:55:30: A vonat Püspökladányból 13 perc tartózkodás után továbbindult.

4:10: Áthaladás Bárándon. Nincs egyértelmű információ arról, hogy az állomást a mozdonyvezető még észlelte volna, de utána legalább szakaszosan, rövid időkre már elaludt vezetés közben.

4:17:44: A KÖFI-irányító kezelte a biztosítóberendezésen a személyvonat bejárati vágányútját a II. vágányra, majd rögtön ezt követően a biztosítóberendezésen a tehervonat bejárati vágányútját a III. vágányra. A vágányút tényleges beállítása azonban ekkor még nem kezdődött meg, mert a személyvonat még fennálló megcsúszási vágányútja – a 8 számú váltó lezártsága miatt – azt megakadályozta.

4:19:30 (-59 mp): A tehervonat 60 km/óra sebességgel elhaladt Sáp állomás „Megállj!” jelzést adó bejárati jelzője mellett.

4:19:57 (-32 mp): A tehervonat elérte a 8 számú váltó tengelyszámlálóját a 1249+14 szelvényben.

4:20:07 (-22 mp): A KÖFI irányító – miután a monitorképén és a technológiai kameraképen észlelte a vészhelyzetet – Sáp állomás utasítást adó hangszórós távbeszélőjén többször utasította a tehervonat mozdonyvezetőjét megállásra.

Mindeközben, 4:20:09 (-20 mp)-kor a személyvonat megállt Sáp állomás II. vágányán, a menetrendi időpont előtt egy perccel. A vonatról egy utas leszállt. A két vonat közti távolság ekkor 330 méter volt.

4:20:25 (-4 mp): A 431 198 pályaszámú villamos mozdony vezetője a fényszórókat nagy fényerőre kapcsolta. A két vonat közti távolság ekkor körülbelül hetven méter volt. Pillanatokkal később felkapcsolta a vezetőállás világítást is.

4:20:29 (0 mp): A tehervonat 60 km/óra sebességgel beleütközött az álló személyszállító vonatba az 1254+40 szelvényben. A tehervonat mozdonyvezetője ekkor riadt fel.

4:20:47 (+18 mp): A vonatok egymásba fúródva továbbmozdultak végpont felé körülbelül 220 métert, majd megálltak a 1256+60 szelvényben.

4:25:06: A KÖFI-irányító beszélt a tehervonat mozdonyvezetőjével:

– Mi történt?

– Nem tudom, egyszer csak csattanásra ???tem (nem lehetett tisztán érteni), elaludtam a fáradtságtól.

– Igen, vörös mellett bejöttél a személyre. És veled mi történt?

– Egyszer csak arra ébredtem, hogy bumm.

– (…)

A tehervonat mozdonyvezetője a beszélgetés közben a személyvonat mozdonyvezetőjének segítségére sietett, de életfunkcióinak megállapításán túl nem tudott többet tenni.

6:50: A KBSZ vizsgálóbizottsága megérkezett a helyszínre.

7:50: A személyvonat súlyosan sérült mozdonyvezetőjét a Katasztrófavédelem munkatársai kiemelték a roncsból.

Személyi tényezők

A tehervonat mozdonyvezetője szolgálatvégzés közben három–négy doboz koffeintartalmú energiaitalt fogyasztott el, ami az éberség fenntartására tett tudatos, ámde kontraproduktív kísérlet. A koffein hatásmechanizmusa a szervezetben kísérletileg igazolt módon képes a szubjektív álmosságérzet rövid távú csökkentésére, bizonyos mértékig a tévedés, kihagyás jellegű hibák számának mérséklésére. A koffein hatásának múlásával azonban a fáradtságérzet igen gyorsan, és intenzíven újra jelentkezik. Ezt a hatást erősíti, ha a személy a bioritmus szerint eredetileg mélyalvási periódusban lenne. A negatív hatás kockázatát növeli, hogy a koffeinbevitel viszonylag kontrolláltan történhet, a hatáscsökkenés ezzel szemben kevésbé kontrollálható, és egyénfüggő biológiai folyamat. Ellentételezésére egyre növekvő adag bevitelére lenne szükség.

Megállapítható, hogy a mozdonyvezető kifáradt, és a fáradtságra adott válaszai kontraproduktívak voltak. A mozdonyvezető kérte, hogy – még a baleset helyszíne előtt – Püspökladányban váltsák le, de az nem bizonyítható, hogy ezt a kérést már fáradtságának felismerése okán fogalmazta volna meg.

A mozdonyvezető két vasúti társaságnál is rendszeresen vezetett mozdonyt, összességében a megszokott (8 óra/munkanap) munkaidőnél tíz–húsz százalékkal nagyobb mértékben. A szolgálati beosztást elemezve a két munkahely két beosztása egymással nem volt ellentmondásban, az elvárt munkaórák és pihenőidők a jogszabályoknak megfeleltek. A szolgálati időbeosztás, a túlórák száma a kritikus mértékű kifáradást önmagukban nem igazolták. A mozdonyvezetőnek a balesetet megelőzően, október 9–11. között volt két egymást követően otthon tölthető éjszakája (és ennek folyamán egy teljes otthon tölthető naptári napja), ami alkalmas lehetett arra, hogy kipihenje magát. Ezt követően viszont a négy éjszakából hármat dolgozott, illetve egy alkalommal ugyan ténylegesen nem vezetett, de otthonától távol várakozott vonatra. A balesettel végződő szolgálatában a balesetig háromszáz kilométert vezetett éjszaka, 7 óra 33 perc vezetési idővel. A balesettel záruló szolgálatában az előírt munkaközi szünet nem volt szabályosan dokumentálva…

A mozdony vezetőállásának hőmérsékletét a mozdonyvezető útja közben megemelte. A hőmérséklet szintén kritikus tényező a vezetési képességek szempontjából. Enyhe csökkenése az éberség, a szervezet aktivációs szintjének növekedését okozzák. A negatív hatást fokozza a mesterséges fűtésből eredő dehidratáció, amely már három százaléknyi folyadékveszteség esetén is mentális teljesítménycsökkenést okoz. A fűtés bekapcsolása személyes döntés, a mozdonyvezető önmagának állította elő az éberségét károsan befolyásoló környezetet.

A személyvonat mozdonyvezetőjének cselekvéseire a vizsgálóbizottság (vb) csak következtetni tud. Abban az időpontban, amikor vonatával Sáp állomáson megállt, a tehervonat már vele pontosan szemben, tőle 330 méterre halad felé. A vb álláspontja szerint ekkor már egyértelműen felismerhető volt, hogy a tehervonat nem megengedett helyen van, és szinte biztosan felismerhetőnek kellett lennie, hogy közeledik. A személyvonat mozdonyvezetője részéről aktív cselekvés azonban csak 16 másodperccel később azonosítható, amikor a tehervonat tőle körülbelül hetven méterre volt. A vb nem tud állást foglalni abban, hogy e 16 másodpercben a mozdonyvezető milyen cselekvéseket tett, vagy esetleg miért nem azonosította a vészhelyzetet. Nem valószínű, hogy a vészhelyzet korábbi felismerése esetén az ütközést irányváltással és visszafelé megindulással elkerülhette volna, de az ütközés következményei kisebbek lehettek volna, vagy a mozdony elhagyásával saját sérülését kerülhette volna el. Tehát nagy valószínűséggel nem észlelte a szemből haladó vonatot, illetve nem azonosította veszélyforrásként a látképet.

A KÖFI-irányító a vészhelyzetet akkor ismerte fel, amikor a tehervonat már a vonatfogadó vágányra behaladt; Sáp állomás utasítást adó hangszórós távbeszélőjén utasította megállásra a tehervonatot, eredménytelenül. Tekintettel a biztosítóberendezés kialakítására (megcsúszási vágányút), érdemi beavatkozásra akkor sem lett volna lehetősége, ha a vészhelyzetet mintegy fél perccel korábban, közvetlenül a bejárati jelző engedély nélküli meghaladásakor észlelte volna. A következőkben bemutatottak szerint a személyszállító vonat I. vágányra való fogadása esetén a tehervonat nem került volna vele azonos vágányra (feltéve, hogy a személyszállító vonat – az esethez hasonlóan – már beérkezik az állomásra a tehervonat érkezése előtt).

Az infrastruktúra

Sáp állomás Elektra 2 típusú elektronikus biztosítóberendezését 2023. augusztus 1-én helyeztek üzembe. A vasútvonal központi forgalomirányítással (KÖFI) üzemel, Püspökladányból irányítva. Az állomáson a váltók állítása villamos úton történik, a jelzők fényjelzők, a váltók és a jelzők között szerkezeti függés van.

A biztosítóberendezés telepítésére vonatkozó tenderkiírás kifejezetten megállapítja, hogy „a vonalszakaszon 75 Hz-es jelfeladás nem lesz kialakítva”, a berendezést csak az ETCS-rendszer későbbi illesztésére kell felkészíteni. Ennek megfelelően a vonatbefolyásolás pályaoldali elemeit nem telepítették. A jól működő vonatbefolyásoló berendezés lehetővé tenné „Megállj!” jelzést adó jelző esetén a vonatok önműködő megállítását - az újabb ETCS vonatbefolyásolás esetén már a „Megállj!” jelzést adó jelző engedély nélküli meghaladását is megakadályozza; a 75 Hz-es vonatbefolyásolás esetén pedig a „Megállj!” jelzést adó jelző meghaladása után. Vagyis a fékúttól függően így is elkerülhetők, vagy legalább csökkenthetők a következmények.

A vonatok elvárt megfékezettsége úgy állapítják meg, hogy a megengedett legnagyobb sebességről az általános fékúton megálljanak. A tehervonat menetrend szerinti sebessége 80 km/óra volt, előírt megfékezettsége 49 százalék, tehát az ilyen adatok mellett elvárható az ezer méteres általános fékúton belüli megállás. Ezzel szemben a vonat - megfékezettsége (69 százalék) nagyobb volt, mint a szükséges minimum, sebessége pedig kisebb (60 km/óra) a megengedettnél, következésképpen a tényleges fékútja a lehetséges ezer méternél lényegesen kevesebb lehetett volna. Mivel az ütközés helye a bejárati jelzőtől 980 méterre volt, egy kiépített és működő vonatbefolyásoló berendezés – még a 75 Hz-es rendszerrel is – az eseményt biztosan megakadályozta volna.

Megcsúszási vágányút

Sajátossága – az utóbbi években újonnan telepített biztosítóberendezésekhez hasonlóan –, hogy az érkező vonatok vágányútját a céljelzőt követően egy legalább ötven méter hosszú, lezárt, úgynevezett megcsúszási vágányúttal meghosszabbítja, és ezen a szakaszon más vonatok számára ezzel kizárja a vágányút beállítását. Méghozzá annak érdekében, hogy ha az érkező vonat fékezési hiba miatt ilyen kis mértékben túlhaladna a „Megállj!” jelzést adó jelzőn, akkor még ne keletkezzen közvetlen balesetveszély (ezt a berendezés kezelője háromszáz méterre módosíthatja, általában azonban – mint az eset idején is – ötven méteres üzemmódban használják).

A II. vágányra érkező személyvonat megcsúszási vágányútjában fekvő 8 számú váltó ezért egyenes, a II. vágányra vezető állásban volt, lezártsága miatt nem lehetett állítani, és így nem volt beállítható olyan további vágányút sem, amely azt érintené. Következésképpen a tehervonat számára annak vágányútját előkészíteni sem lehetett a III. vágányra a váltók beállításával, és a bejárati jelző kezelése sem volt lehetséges. (Megjegyzés: a tehervonat III. vágányra vezető vágányútjának betárolását viszont lehetővé tette a biztosítóberendezés, amit a kezelőszemélyzet ki is használt. Ilyenkor üzemszerűen a személyvonat érkezése – a biztonsági időzítés letelte – után a vágányút beállítása már automatikusan megtörténik. Ezúttal csak a tehervonat behaladása után érvényesült a funkció, és történt meg a vágányút automatikus beállítása a III. vágányra.)

Jelen helyzetben a 2 számú váltó már nem tartozott a megcsúszási vágányúthoz (ötven méteren túl volt), állítható lett volna, de annak az egyenes állása tartozott a III. vágányra vezető, tervezett vágányúthoz, a vészhelyzet felismerésekor azon már túlhaladt a tehervonat. A megcsúszási vágányútra épülő biztosítóberendezési logika megakadályozza az ilyen események elkerülését.

Ez az akadály megkerülhető, ha az állomási vágányhálózat sajátosságát kihasználva a személyvonat az I. vágányra érkezik. Ilyenkor a K1 céljelző ötven méternél messzebb van a 2 számú váltótól, ezért azt a megcsúszási vágányút nem érinti, következésképpen maradhat egyenes állásban. Ez az eljárás a jelen eseményt elkerülhetővé tette volna, de nem jelenti a hasonló ütközések biztos megakadályozását (az 1 sz. váltótól végpont felé a két mozgás vágányútja szintén közös), csak azok valószínűségének csökkentését. Azok a biztosítóberendezések, amelyeknek a működése a megcsúszási távolság elvére épül, hasonlóképpen nem engedik meg olyan vágányút beállítását, amely ötven méteren belül megközelíti a másik vágányút céljelzőjét, ám a megcsúszási távolságon belül lévő váltókat nem zárják le. Ilyen esetben a tehervonat számára a bejárati jelző kezelése szintén nem volna lehetséges, de mivel a váltók nincsenek lezárva, a tehervonat vágányútja a váltók beállításával előkészíthető – amint az éles vonatkeresztezések esetén a forgalmi személyzet részéről ez gyakorlat is.

Végső soron azonban a megcsúszási vágányútra épülő biztosítóberendezési logika akadályozza az ilyen esetek elkerülését.

Az éberségi

A mozdonyok fel voltak szerelve éberségellenőrző berendezéssel is, amely megkívánja, hogy a mozdonyvezető azt meghatározott gyakorisággal kezelje, ellenkező esetben – cselekvőképtelenségét feltételezve – figyelmeztető hangjelzést ad, majd önműködően befékezi a vonatot. A tehervonat mozdonyán ez a berendezés üzemelt, annak baleset utáni műszaki vizsgálata helyes működést állapított meg. A berendezés azonban nem avatkozott be, holott a mozdonyvezető nagy valószínűséggel nem volt éber.

A mozdonyvezetőnek legritkábban körülbelül másfél kilométerenként kell kezelnie az éberségi berendezés pedálját vagy nyomógombját, amelynek elmaradása esetén előbb figyelmeztető hangjelzés hallható, és utána történik meg a befékezés. A tapasztalatok szakértői véleményekkel is megerősítve azt mutatják, hogy nagyságrendileg minimum kétezer ingertársítás (kezelés) után elkezd kiépülni a reflexes válasz is, tehát a hangjelzésre már aktív éberség híján is válaszol a mozdonyvezető. Csakhogy:

• A sorozatos, néhány másodperces mikroalvásoknál hosszabb, egybefüggő elalvás esetén már ez a reflex sem érvényesül.
• Az adatrögzítő azt mutatja, hogy a baleset előtti 5,8 kilométeren nem érkezett hangjelzés (üzemszerűen három esetben jött volna), ami – figyelemmel arra, hogy a berendezés a későbbi ellenőrzés szerint is megfelelően működött – azt jelenti, hogy a mozdonyvezető még a hangjelzések megjelenése előtt kezelte azt. Ezen előkezelés viszont nem egy válaszreakció, ezért éber mozdonyvezetőt feltételez.

Mivel a második pont ellentmond annak, hogy a mozdonyvezető elaludt volna, ezért a vb lehetségesnek tartotta, hogy a folyamatos alvás helyett rövid alvásszakaszok és éberség váltották egymást, amelyek között az éberségi berendezés kezelése lehetséges volt; vagy a mozdonyvezető éber volt, de figyelme nem a vezetésre irányult. Ezt azonban ezeken a következtetésen túl más bizonyíték nem támasztja alá.

Utasvédelem és technológia

Amennyiben a személyvonatot az I. vágányra fogadják, a tehervonat pedig a II. vágányon haladt volna át, akkor az ütközés elkerülhető lett volna. A vágány megválasztását azonban meghatározta, hogy - az állomási technológia szerint a személyvonat menetrendjegyzékben kijelöltek szerint a II. vágányra érkezik, továbbá az I. vágányra érkezve kereszteznie kell a peronra vezető gyalogos átjárót, ami utasbaleseti kockázatot jelent. A forgalmi utasítás vonatkozó pontja rögzíti, hogy a technológiától (menetrendjegyzéktől) eltérni csak indokolt esetben lehetséges. Ilyen indokolt eset, hogy az áthaladó vonat (ez esetben a tehervonat) az átmenő fővágányon közlekedjen, ám kijelenthető, hogy itt pusztán ezért, és az utasvédelmi szempontokat is határozottan szem előtt tartva, nem szokták a személyvonatok előírt bejárati vágányát megváltoztatni.

Ebben a helyzetben két biztonsági kockázat szempontja ütközik, a közöttük való megalapozott választásra a személyzet nincs felkészítve, csak mélyebb kockázatelemzéssel lenne eldönthető az optimális választás.

Forrás: a KBSZ a balesettel összefüggésben kiadott vasúti zárójelentése